ACTIVIDAD N° 8 Caso Clínico
Presentado por Dra. Mariel Garcia
(UTI Htal. Regional CR)
Paciente varon de 23 años, tabaquista, consulta por cefalea intensa súbita de intensidad 10/10, nauseas y vómitos. Glasgow Coma Scale 14/15 (Ao 3 Rv 5 Rm 6), hemianopsia temporal izquierda. Se indica tratamiento sintomático y se decide realizar TAC de encéfalo sin contraste
(Imagen 1).
Se adjunta estudio angiografico realizado al paciente.
¿Cuál es su diagnóstico presuntivo?
¿Qué estudios solicitaría?
Si desea participar en el foro de discusión para dejar su inquietud, dudas, realizar una pregunta, etc. Haga Click en el link COMENTARIOS abajo
VER CASOS CLÍNICOS ANTERIORES
(Click en entradas antiguas al final de la pagina
10 comentarios:
Buen dia y muchas felicidades para todos me gustaria saber si el paciente ingreso febril y si presentaba epidemiologia positiva para vih para buscar otra etiologia diferente a la sospecha vascular gracias.
Jose el anonimo soy yo c 10 un abrazo.
Buen dia y muchas felicidades para todos me gustaria saber si el paciente ingreso febril y si presentaba epidemiologia positiva para vih para buscar otra etiologia diferente a la sospecha vascular gracias
!!!feliz año nuevo!!!!
quisiera saber si el paciente presentaba lesiones en piel, soplos nuevos, signos de ICC y si se le realizo un ecocardiograma
alejandro vizcarra (uti viedma)
Buenas noches, felicidades a todos, en realidad el paciente no tenia fiebre, no tenia soplos nuevos, desconozco lo del VIH? creo que no.No tenia signos de ICC y no se realizo Ecocardiograma.
La sosopecha de origen vasular es acertada. Imagino que c 10 significa Cristian Diez. Un abrazo
La localizacion del sangrado y edad hacen pensar primer diagnostico MAV. Si bien en la CT no se puede ver por la sangre la MRI demostraria mejor los vasos anomalos con vacio de señal. Dentro de los diagnosticos diferencales deberian incluir hemorragia hipertensiva por uso de cocaina, infarto hemorragico venoso usualmente asociado a trombosis del SLS (no aparenta en esta CT), Angiopatia amiloide casi siempre en pacientes de mas de 60-70 años y sangrado tumoral tambien usualmente en pacientes mas viejos. Saludos feliz año. Javier Martinez
Respecto de las preguntas que hicieron, no le solicitamos serología para HIV, ni metabolitos de drogas, le creímos al paciente que decía que no consumía drogas, además no hizo sme de abstinencia. Pero lo tendremos en cuenta para la próxima oportunidad.
El primer problema que nos plantemos al ver la TAC fue el tamaño del hematoma, la desviación de la línea media, la cefalea y bradicardia (sin HTA) que mostraban HTE y perseguimos al neurocirujano…ahora viéndolo retrospectivamente hay algunos parámetros a tener en cuenta que mostraban buen pronóstico tales como el GSC siempre de 15, el déficit neurológico fue mínimo (hemianopsia temporal izquierda), el ICH score (cero) con una mortalidad a los 30 días de cero. Además las nuevas guías HICE AHA 2010 dice que se podría solicitar TAC con cte ev o angioTAC para identificar a los pacientes con riesgo de expansión del hematoma (IIb B).
Nosotros le hicimos una angioTAC a las 24 hs de ingreso (no fue buena técnica) pero no se observaba progresión del hematoma ni contraste en el mismo, si se veía una imagen que era compatible con MAV en el territorio occipital.
Le solicitamos una angiografía cerebral, para confirmar nuestra sospecha.
¡¡¡¡QUE TENGAN UN LINDO Y FELIZ AÑO!!!
Arreglo mi error yo tengo las guías guardadas como HICE y el título correcto es "Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage", las pueden encontrar en
http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/41/9/2108
Esta claro que se trata del territorio de la arteria cerebral posterior. Posiblemente, aunque no se vea claramente en la TAC debe tener sangrado subaracnoideo y el correspondiente vasoespasmo, para lo cual estaría indicado el uso de nimodipina; aunque nunca una respuesta adecuada con esta droga. El seguimiento del vasoespasmo es con Doppler transcraneano, al igual que la respuesta a la nimodipina.
Sin duda es necesaria una angiografía para determinar las caracteristicas de la MAV, para saber si es factible de embolizar, o clipar; y ademas para buscar otra malformación (es común que exista mas de una).
Finalmente una autocritica que debemos hacernos es no buscar sistematicamente todas las patologías que pueden producir sangrado en pacientes jóvenes, y pensar que se trata siempre de una MAV, un angioma o un aneurisma (uso de drogas, amiloidosis, vasculopatías, procesos inflamatorios, y hasta tumores).
Una consideración final para el lugar que le cabe a la cirugía en estos pacientes, ya que fuí uno de los que insistieron en evacuar el hematoma originalmente. La utilidad de la cirugía es incierta. Si el hematoma es cerebeloso, hay deterioro del estado de conciencia, o desarrollan hidrocefalia, las indicaciones podrian ser mas beneficiosas con dreanaje del ventriculo. Si el coagulo es lobar, >30 cc,como nuestro paciente, la indicación es IIB (o sea con escasos beneficios sobre los riesgos). Mas aún si no hay deterioro neurológico.
Hola todo el mundoooo.Espqro q hayan empezado el 2011 de la mejor manera. Con respecto al caso publicado la verdad q se me plantearon varias dudas con respecto al tratamiento a seguir uno de ellos fue la cirugìa temprana, la cual se expecto por presentar el paciente Glasgow de 15 persistente,el unico sintoma cardinal q poseimos era el dolor de cabeza (Cefalea) intensa q presentaba el paciente en la zona frontal q se acompañaba de bradicardia e hipotensiòn lo q nos llevo a plantear tratamiento medico basado en clorurado hipertonico el cual no se realizo hasta el momento q yo me fui, nose si despues se realizo dicho traamiento y q resultados obtuvieron. De cualquier forma es un caso muy interesante para discutir tanto la fisiopatogenia como el tratamiento.Les dejo un abrazo enorme se extraña un poquitito pero bueno.Nos vemos el 17 de enero.
Publicar un comentario