Presentado por Dr. José Celia
(UTI Htal. Regional CR)
Paciente varón de 20 años sin antecedentes de importancia, presenta en los últimos 20 días cefalea generalizada, intensificándose en las ultimas 72 hs, concomitantemente se agrega, cervicalgia, nauseas, e inestabilidad en la marcha con pérdida de equilibrio, se constata rigidez de nuca, nistagmus, dismetría derecha y disminución de fuerza muscular braquial homolateral. ECG: Bradicardia sinusal.
Se realiza TAC de encefalo
RMN de encefalo
¿Cual es su diagnostico y su conducta a seguir?
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10 comentarios:
En este paciente me planteo indagar sobre los antec. infecciosos,quirurgicos, lesiones en piel o mucosas,traumas previos,antec hereditarios,habitos toxicos , serologia para HIV, toxoplasmosis, infecciones por hongos. Por la presentacion de la cefalea, y luego la instalacion de los demas sintomas, podria tratarse de un cuadro subagudo, fiebre?,el deficit neurologico guia a pensar en una lesion en base del craneo, q luego en la tac se hace evidente una lesion hiperdensa con areas hipodensas , quistes?, en su interior, con edema perilesional,en cerebelo lob derecho.Por la presencia de la bradicardia sinusal, se puede pensar en un signo normal en un pte entrenado o joven , pero por el extenso compromiso del la lesion cerebelosa podria ser el aviso del la instalacion de uan HEC,Hipertension Art?,Dentro de los diag presuntivos, podria tratarse de un abceso cerebral, una neurotoxoplasmosis, un Tu en angulo pontocerebeloso, o una lesion por hongos o parasitos.Quedaria pendientes datos d laboratorio, rx de torax,.No puncion lumbar, y si dan las condiciones solicitar una RMN con gadolinio.(dra.C.C)
Con todos estos sintomas, de predominio cerebeloso y de hipertension endocraneana, Lo primero que pense en una lesion expansiva en cerebelo, o una lesion vascular a nivel de la fosa posterior, estoy de acuerdo en todo lo del comentario anterior, no tanto con lo infeccioso.
Lo del ecg confirma toda la clinica del paciente.
La conducta de inicio comparto todo lo con la dra C. C.
Son validos ambos comentarios,se agradece, ahora bien teniendo en cuenta solo lo descrito del paciente mas las imágenes de la TAC (que son bien gráficas de la afección, o su consecuencia) que harían ustedes en primer termino, me refiero a conducta diagnostica y/o terapéutica, quizá no para acceder a un diagnostico definitivo, sino al menos acercarse a la posibilidad de enmarcar al paciente en un síndrome, y actuar en consecuencia de ello.
Gracias.
PD: Dra:CC=Corina Caseres?
coincido con Jose en encuadrar al paciente en un sindrome y actuar en consecuencia es lo mas correcto en base a la clinica y la TC del paciente, que muestra signos y sintomas de HTE e hidrocefalia por masa ocupante en fosa posterior. Las probables etiologias descriptas son valederas y estan bien orientadas en su mayoria.Ante este paciente prima hacer una RMN de cerebro si la sintomatologia lo permite y consulta urgente a neurocirugia para evaluar el mejor sistema de derivacion ventricular para disminuir el riesgo de herniacion amigdalina y eventual paro respiratorio.Luego la extirpacion de la masa seria el siguiente conducta y esperar la bx. Dejo la descripcion radiologica para expertos. Abrazo
Se trata entonces de un sindrome cerebeloso hemisferico por la particularidad de los sintomas, dismetria, nistagmus, y la disminucion de la fza homolateral a la lesion. y luego la hipertension endocraneana, que amerita la evaluacion por neurocirugia, que seguramente plantearan los diagnosticos diferenciales y la eventual conducta.Podria ser la colocacion de un cateter intaventricular, por un lado ayudando al drenaje del lcr; la medicion de la pic, esto mejoraria en cierto sentido la presion de perfusion cerebral,y obviamente sus consec.;no obstante queda a criterio del manejo inicial tambien una vez definido un poco mas el diagnostico el uso de manitol, considerando que la autorregulacion esta intacta,y no producir un efecto rebote, asi mismo orientando el diag hacia una causa tumoral se podria emplear corticoides, ambos tener en cuenta el tiempo de uso y su retirada.siempre y cuando se justifique.La herniacion que poria sobrevenir como desenlance fatal, creo q no es la amgdalina, por la ubicacion de la lesion.La desición final de exeresis o biopsia guiada por tac, creo q compete a la especialidad de neurocirugia.PD.Podria Dr Celia, comentar algo sobre el estado de conciencia,y si cursa con hipertension arterial.Abrazo a todos .C.C (Corina)
Evidentemente estamos ante un síndrome cerebeloso con una imagen ocupante de espacio que en un joven 20 años nuestra primera sospecha es infeccioso- tumoral.
Con los datos clínicos suministrados no podría concluir un síndrome de Hipertensión endocraneana, si bien la imagen muestra signos de desplazamiento de la línea media e hidrocefalia, no conocemos el estado de conciencia, tipo de respiración, sólo el dato de la bradicardia no es suficiente.
Además sería importante la historia toxoinfecciosa de este paciente, conductas de riesgo, etc., descartar HIV, toxoplasmosis, etc. Tuvo fiebre?
Dado que la masa se encuentra en fosa posterior, y ante el riesgo inminente de herniación amigdalina, la conducta inmediata sería, según nuestro parecer, RMN con gadolinio, si el estado hemodinámico del paciente lo permite, sino, intervención del neurocirujano para definir tipo de hidrocefalia (comunicante, obstructiva?) y eventual drenaje de LCR.
Saludos. Cornejo Claudia Fernández Juan
Fue evaluado por Neurocirugia, quien solicito RMN de encefalo. El estado del paciente permitio realizar a la brevedad la misma, la cual he subido (las imagenes mas relevantes).
Por otro lado desde el punto de vista infectologico se descarto HIV. No presento fiebre. El estado de conciencia era de lucidez. Los signos vitlaes, excepto bradicardia sinusal, eran normales.
Si quieren puedo adjuntar informe de RMN .
Adjunto informe de RMN.
INFORME:
A NIVEL INFRATENTORIAL:
Presencia de una lesión ocupante de espacio de 50mm de diámetro máximo se observa en topografía del sector medio y superior del hemisferio cerebeloso derecho, hipointensa en T1 hiperintensa en T2, que refuerza de manera heterogénea con la inyección de contraste dejando cavidades de aspecto quístico en su interior. La lesión presenta limites netos, se encuentra rodeada de edema vasogénico hacia su margen medial, tiene un importante efecto de masa sobre el 4 ventrículo y tronco cerebral y provoca herniación cerebelosa transtentorial ascendente y de las amígdalas a través del foramen occipital.
A NIVEL SUPRATENTORIAL:
Existe un importante dilatación del sistema ventricular supratentorial con edema peri-ependimario compatible con hidrocefalia.
CONCLUSION:
Lesión expansiva en fosa posterior en topografía cerebelosa derecha que podría corresponder a un astrocitoma cerebeloso como primer diagnóstico aunque no se descarta otra etiología.
Hidrocefalia supratentorial.
Posterior a este informe se coloco valvula de drenaje ventriculo peritoneal, con franca mejoria de la sintomatologia.
El caso es muy interesante ya que obliga a buscar las posibles causas tumorales y encontré que los astrocitoma cerebeloso son un tumor benigno y es el más frecuente de los que afectan al cerebelo en la edad pediátrica, y constituye el 20% de todos los tumores intracraneales y el 40% de los que se localizan en la fosa posterior. El dolor de cabeza, la hidrocefalia y la alteración de la marcha son algunos de los síntomas característicos, la mortalidad por el astrocitoma ha pasado de un 17% a un 3%. En general de grado I.es típico del astrocitoma juvenil del cerebelo. Raramente asociados con hemorragia intratumoral a pesar de la rica vascularización.
Con respecto al tratamiento encontré que se realiza resección lo más completa posible. Se usan tres tipos de tratamiento:
Cirugía Radioterapia Quimioterapia
Se puede utilizar más de un tipo de tratamiento dependiendo de las necesidades del paciente.
A menudo es posible extirpar el tumor entero o casi entero.
Si no se puede eliminar el tumor completamente, puede que se administre radioterapia.
Debido a que la radioterapia puede afectar al crecimiento y el desarrollo del niño, se puede administrar quimioterapia para retrasar o eliminar la necesidad de usar radioterapia.
Muy bueno el caso, comenten la evolución.
Saludos
Bueno... Para ir cerrando con el caso, les cuento que este paciente luego de la colocación de la válvula de derivación ventrículo peritoneal, realmente le desapareció la signosintomatologia, aun así y como corresponde en este tipo de síndrome, se decidió por la intervención quirurgica la cual se realizo extirpándose la totalidad de la masa. El informe de anatomía patológica arrojo "Astrocitoma", quedando pendiente la inmunomarcación para catalogarlo con mayor precisión. El paciente se encuentran en muy buen estado general sin trastornos cognitivos ni moto sensitivos. Se destaca solamente una fistula de LCR a nivel occipital. Estos últimos datos me fueron aportados por el neurocirujano que realizo la intervención.
Gracias a todos por participar, haciendo de esta profesión, un oficio mas llevadero.
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