ACTIVIDAD N° 3 PROTOCOLO A DISCUTIR Presentado por Dra. Garcia Mariel,
Dr. Rojas Sebastian (UTI HRCR)
(Se han realizado modificaciones de acuerdo a la informacion recabada de los comentarios de los usuarios)
PROTOCOLO PARA LA PREVENCIÓN DE NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA - NEUMONIA ASOCIADA A LA INTUBACIÓN Y A LA VENTILACIÓN MECÁNICA (versión resumida)- TERAPIA INTENSIVA ADULTOS H.R.C.R.
B. Evitar los traslados innecesarios. Previo al traslado debe (II-A):
1. Suspender alimentación enteral por lo menos 1 hora antes. Abrir sonda a brocal.
2. Medir presión del manguito del tubo traqueal o cánula de traqueostomía
3. Aspirar lago faríngeo y secreciones traqueales.
4. Mantener la cabecera de la camilla a 45ºdurante todo el traslado.
5. Al regresar del traslado medir presión del manguito del tubo traqueal y aspirar lago faríngeo y secreciones traqueales.
C. Higiene oral (I-A):
1. Cepillar dientes, encías y lengua 1 vez por día por la mañana, utilizando cepillo con cerdas blandas.
2. Colocar clorhexidina al 0,12% (BUCOGEL®) 2 cm con dedo enguantado y distribuirlo en dientes, encías y lengua, después del cepillado y luego tres veces más en el día.
D. Vigilancia de infecciones nosocomiales en UTI. (Según protocolo en desarrollo).
E. Intubación y ventilación mecánica:
1. Siempre que este indicado utilizar VNI. (III-B).
2. Utilizar protocolos para SEDACIÓN Y DESTETE.
3. Cabecera de la CAMA a 45º excepto contraindicaciones (TEC grave, pos-operatorio de cirugía abdominal y de columna), NO descender más de 30°.
4. Medir PRESIÓN del MANGUITO del tubo traqueal (mantener entre 20-30 mmHg o 25-35 cmH2O)
5. Aspirar TUBO TRAQUEAL y luego LAGO FARÍNGEO antes de movilizar, cambiar, rotar, medir presión invasiva (PVC, Swan Ganz, etc) y una vez por turno. Si presenta abundantes secreciones aspirar según necesidad.
6. ASPIRAR TUBO TRAQUEAL según protocolo.
7. SISTEMA DE ASPIRACIÓN CERRADO, luego de cada uso realizar lavado con solución estéril. Recambiar el sistema siempre que se observe visiblemente sucio. Rotular el día de colocación y cada vez que se cambia.
8. Evitar EXTUBACIÓN y reintubación no planificada, mediante protocolo de sedo-analgesia y fijación adecuada del tubo orotraqueal.
9. Como sistema de FIJACIÓN DE TUBO OROTRAQUEAL se utilizará uno de los siguientes métodos, según las características del paciente:
a. MÉTODO DE LA CINTA ADHESIVA
· Corte una cinta adhesiva de 2.5 cm de ancho, lo suficientemente larga como para rodear la cabeza del paciente.
· Cubra el lado adhesivo de la tira con trozo de cinta hipoalergénica dejando un mínimo de 8 cm descubiertos a cada extremo
· Corte por la mitad los extremos de la cinta adhesiva no cubierta.
· Coloque la tira de la cinta adhesiva alrededor de la cabeza del paciente, por encima de las orejas.
· Asegúrese de que sea la cinta adhesiva hipogénica la que quede en contacto con la piel.
· Sírvase de los extremos cortados de cinta adhesiva para fijar el tubo.
· Se puede aplicar un parche hidrocoloide sobre las mejillas para proteger la piel.
Material necesario: cinta o venda de algodón, un mordedor, en caso necesario, y un trozo de cinta adhesiva que fija el mordedor al TOT, y marca el nivel de introducción del TOT, sobre el que se anuda la cinta de algodón.
· Atar el tubo en el nivel prefijado, con el nudo hacia arriba
· Pasar la cinta por encima del pabellón auricular, bajando a la base del cráneo por su parte posterior, anudando justo por encima de una oreja, llevar la cinta directamente, y por encima del cráneo, hasta justo encima de la otra oreja, donde anudamos, ajustando la tensión necesaria al sistema.
hemoptisis.
2. Cambiar cada 48 hs los HME; en pacientes que presentan escasas secreciones cambiar cada 7 días o cuando presente secreciones que ocluyen los mismos. Rotular el día de colocación y cada vez que se cambia.
3. Utilizar AEROSOLTERAPIA Y/O SOLUCIONES NEBULIZADAS en el circuito solo cuando estén indicadas.
4. No cambiar CIRCUITOS del ventilador o los circuitos de aspiración cerrados, salvo que estén visiblemente sucios con secreciones o sangre y/o funcionen mal.
A. Alimentación Enteral:
1. Utilizar SONDA OROGÁSTRICA (SOG) para prevenir sinusitis nosocomial.
2. Suspender goteo de ALIMENTACIÓN ENTERAL antes de movilizar, cambiar, rotar, medir presión invasiva (PVC, Swan Ganz, etc)
3. Comenzar ALIMENTACIÓN ENTERAL por SOG lo antes posible (de no presentar contraindicaciones).
4. Medir el VOLUMEN RESIDUAL GÁSTRICO (normal 250 ml) y adaptar la cantidad y el volumen de la alimentación por vía enteral para evitar regurgitación.
5. Considerar la INFUSIÓN CONTINUA en los pacientes de alto riesgo o en quienes no toleran la alimentación gástrica.
6. Se sugiere el uso de agentes PROQUINÉTICOS (metoclopramida y eritromicina) cuando es clínicamente posible
7. Considerar la INFUSIÓN POSTPILÓRICA
8. Utilizar PROTECCIÓN GÁSTRICA (Inhibidores H2 e Inhibidores de la bomba de protones) sólo en pacientes que presentan riesgo de enfermedad mucosa por stress (Shock severo, politraumatizados, grandes quemados, peritonitis, SDRA).
B. Mantener glucemias entre 110 y 140 mg/dl. (según protocolo).
BIBLIOGRAFÍA
1. Coffin, S; Klompas, M; Classen, D; Arias K, et al. Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:S31–S40.
2. Guía de prevención de Neumonía asociada a la Ventilación Mecánica. Comité de Neumonología Crítica de la S.A.T.I. Disponible en: http://www.sati.org.ar/interior.php?contenido=ver_seccion.php&id_seccion=221
3. Laura A. Stokowski, RN, MS. An Update on Preventing Ventilator-Associated Pneumonia in Adults. Disponible en http://cme.medscape.com/viewarticle/591015
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12 comentarios:
Me parece que el protocolo es sencillo, practico, facil de implemetar y por lo que creo barato. No cammbiaria nada. Seria muy bueno que lo aplicaramos en todas las terapias de la ciudad, y si se suman otras mas distantes mejor aun. Hay que hacer incapie en la capacitacion del personal de enfermeria, que seran los responsables de llevarlo a cabo.
Abrazo
Me gustaría aportar algunas cosas, por ejemplo:
1. Medir antes y después del traslado, la presión del manguito. En Gral. no sabemos qué ocurre en los traslados y los movimientos del tubo pueden producir descompresión del manguito. Punto B2
2. La aspiración del lago faríngeo antes de la movilización de presiones invasivas son referidas a PVC (lo mas cotidiano) y Swan Ganz? Punto E4
3. Sería una buena idea aclarar y discutir la forma de sujeción del TET, para prevenir la extubacion, sea con la tradicional Cambridge, cintas adhesivas o con los Thomas. Punto E6.
Por ejemplo el libro de Ventilación Mecánica de la SATI (2ª Edición Pag. 410) propone el uso de cintas adhesivas:
• Corte una cinta adhesiva de 2.5 cm de ancho, lo suficientemente larga como para rodear la cabeza del paciente
• Cubra el lado adhesivo de la tira con trozo de cinta hipoalergénica dejando un mínimo de 8 cm descubiertos a cada extremo
• Corte por la mitad los extremos de la cinta adhesiva no cubierta
• Coloque la tira de la cinta adhesiva alrededor de la cabeza del paciente, por encima de las orejas.
• Asegúrese de que sea la cinta adhesiva hipogénica la que quede en contacto con la piel
• Sírvase de los extremos cortados de cinta adhesiva para fijar el tubo.
• Se puede aplicar un parche hidrocoloide sobre las mejillas para proteger la piel.
Espero los comentarios, saludos
Juan.
Respecto de medir la presión, es una sugerencia válida modificaremos el ítem y quedará "antes y después" de cada traslado.
Si, se refiere a medir PVC y PCP, etc. Los médicos habitualmente no estamos acostumbrados a aspirar el lago antes de bajarlos para medir presiones, nuestros pacientes estan en AVM con AE, etc. Recordar de aspirar el lago y el tubo antes de hacerlo es una simple medida para disminuir el rieso de broncoaspiración.
Respecto al método de sujección, sería importante ponernos de acuerdo, evidentemente (por el porcentaje de extubaciones que temenos) el riesgo de extubación en nuestra UTI es alto con la forma de sujección actual (la cambridge atada al tubo y al Cuello). La propuesta por la SATI parecería buena.
COLEGAS DE OTROS LUGARES COMO FIJAN EL TUBO?
Respecto de ALIMENTACION ENTERAL, las guias ASPEN 2009 recomiendan para disminuir el riego de broncoaspiración:
- Considerar la infusión continua en los pacientes de alto riesgo o en quienes no toleran la alimentación gástrica
- Se sugiere el uso de agentes prokinéticos (metoclopramida y eritromicina) cuando es clinicamente posible
- Considerar la infusión postpilórica.
subo video donde se fija un tubo endotraqueal y con solo modificar el sitio y la forma de fijacion disminuimos las lesiones en labios. http://video.google.es/videoplay?docid=7151230976247105946#
Fijación de Tubo orotraqueal metodos conocido como Arnés inmovilizador "ANGEL2",diferentes nudos que se comparan con errores comunes vistos habitualmente.
http://www.uninet.edu/cimc99/fulltext/00143JI/00143JI.htm
Gracias por comentar y hacer aportes en el protocolo lo primero q tengo para decirles es q me parece, q con los mètodos de fijaciòn propuestos vamos a tener algunos problemitas como por ejemplo el uso de cinta: primer problema la mala calidad de las cintas adhesivas,segundo la presencia de bigotes y barba en los pacientes,tercero la presencia de sudoraciòn la cual sumada a la mala calidad del adhesivo la cinta no vamos a buen puerto.Con respecto a fijaciòn con venda como se en el video en un principio me parecio excelente la duda surge en q la venda pasa por encima del pabellòn auricular el me hace preguntar en pacientes con excitaciòn psicomotriz la venda tiende a desplazarse por encima de la cabeza y de esta forma se perderìa toda fijación del tubo.Repito estan todos los metodos buenos habría q empezar a usarlos y ver como nos va.
Dr Fabián Cardozo UTI HZCO CALETA OLIVIA
dice....Mariel no puedo ingresar para opinar , pero te cuento que estuvimos analizando el ultimo protocolo y comparando con nuestro trabajo , como no puedo escribir te agregamos con los chicos de enfermeria algunas cosas que les pueden ser utiles a saber:
1.- traslados:
5- Conectar al respirador de traslado , con los mismos parametros al pie de la cama controlando sat o2 por 30 minutos minimo y evaluar si es necesario mantener una alta Fio2 o no, y si se requiere ARM durante el traslado intrahospitalario.
6- Fijar todos los accesos venosos, drenajes correctamente. Los TOT y traqueo deben ser fijados con collar de tela adhesiva 360° , (los fijadores externos de TOT no nos dieron buen resultado)
2.- alimentacion enteral
Segun condicion de paciente y tiempo estimado de uso, considerar cual es la via mas adecuada SNG O SOG, disminuyendo riesgos.
Segun requerimientos nutricionales de cada paciente, y estado general, evaluar el comienzo de la alimentacion
Realizar lavado rutinario de SOG SNG luego de la utilizacion cotidiana
Favorecer el reposo gastrico
Evaluar tolerancia a alimentacion, contemplando el requerimiento en forma progresiva, considerando ritmo evacuatorio y otros sintomas.
Espero que este aporte les sirva, pero mas importante es seguir en contacto con Ustedes, y que soñar con 2 UTIs y 1 Protocolo no sea utopico... saludos a Eloy.
Dr Dardo Fabian Cardoso
Jefe de Docencia e Investigacion
Hemos modificado algunos puntos del protocolo, subiremos el protocolo modificado. Este protocolo estará hasta el viernes. Esperamos mas sugerencias!!!
Los ultimos comentarios los analizaremos para la versión final.
Muchas gracias por participar!!
Como veran las modificaciones realizadas por mariel y sebastian estan en rojo, la idea es mantener una linea de pensamiento flexible, que nos permita modificar lo estructuralmente rigido, sin dejar de cumplir las normas que son las aristas mas sobresalientes de este tema, y creo que tambien de los venideros.
Gracias por participar, no dejen de hacerlo.
Creo que, como muy bien apuntó el Dr Cardozo, no debe ser una utopia que en diferentes terapias hablemos el mismo idioma, debe ser un objetivo.
Bueno...estamos llegando al final del protocolo, seguramente cuando lo pongamos en práctica nos vamos a dar cuenta de lo que falta. Para realizarlo es importante el trabajo de enfermería, son una pieza fundamental en la prevención.
Recibimos además de las del foro otras sugerencias que fuimos anexando.
dr Cardozo las sugerencias que nos mandó es de un protocolo de traslado intrahospitalario? Nos lo podría facilitar?
No pusimos como manejar las interfases (nebulizadores, aspiración) ya que estamos trabajando en un protocolo acerca de eso.
Mañana subiremos el protocolo definitivo.
Igualmente si lo aplican en su unidad encuentran defectos avisen!!!
Esperamos les sirva y podamos disminuir la incidencia de neumonia intahosptalaria.
Saludos
MARIEL
El protocolo ya ha sido subido a la pagina, el link es el siguiente: https://sites.google.com/site/utihrcr/protocolos/infectologia. Gracias
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