Presentado por Dr. ORTEGA Javier
(UTI Htal. Regional Comodoro Rivadavia)
Paciente de sexo femenino de 36 años de edad.
Antecedentes personales de : HTA, LES sin tratamiento, Inusfciencia Renal Cronica?
Motivo de internación: Insuficiencia Respiratoria.
13 dias previos a su ingreso a UTI, permanecía internada en Clínica Médica bajo diagnostico de Infección Urinaria y anemia hemolítica. Presentando deterioro de la función renal y oligoanuria en las ultimas 48 hs, se decide su ingreso a UTI para AVM.
RX de Ingreso post Intubación oro traqueal.
RX control 48 hs
¿Cual es su diagnostico y por que?
¿Su conducta a seguir?
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6 comentarios:
En primera instancia impresiona ser una Rx con infiltrados algodonoso en ambos campos pulmonares hasta vertices (difícil de ventilar!!!) Que por los antecedentes de la paciente podría corresponder a un distress secundario con foco urinario en una inmunocomprometida pero también se suma su insuficiencia renal la cual si es oligo anurica y recibió mucha expancion también hay un pulmon encharcado con líquidos, por lo que luego de intubar e intentar abrir el pulmón con peep la llevaría al balance seco intentando forzar diuresis con furo-albúmina y/o dialisis.
Dudas:recibió corticoides (para la anemia hemolítica con dexa o para brote de les con pulsos de metil prednisolona?)el laboratorio es infeccioso, hto? ... muy interesante el caso...
La Rx, en el contexto de esta paciente, nos obliga a realizar varios diagnósticos diferenciales.
Podría decir que se trata de un distress respiratorio, secundario a una sepsis por infección urinaria. Seria bueno saber si hay cultivos, hemograma infeccioso, y cual su estado hemodinámico.
Podría ser una complicación del LES (hemorragia alveolar por neumonitis lúpica). Deberíamos saber cual es su complemento y demás laboratorio de inmunomarcadores. Las plaquetas pueden ayudar a diferenciar entre sepsis y cuadro agudo del LES.
Podría pensar que por su insuficiencia renal (crónica o crónica reagudizada) recibió un excesivo aporte de líquidos y lo que vemos es una sobrecarga hídrica. La paFi y la compliance serían de utilidad para saber si está sobrecargada de líquidos. Nos serviria conocer cual fue el aporte de ingresos y perdidas en los ultimos días.
Podría pensar que tiene poliserositis por su LES, y con un derrame pericardico se comporta como un taponamiento. Nos ayudaría un ecocardiograma.
Por último creo que puede tratarse de varios mecanismos a la vez.
La ventilaría con alta PEEP, bajo Vt y una Fio2 que permita una SaO2 >90%. Para todas las situaciones, el balance hídrico de aportes y perdidas debería ser estricto.
Pasamos algunos datos solicitados:
Urocultivo: E.Coli sensible a Ciprofloxacina (cumplio 7 dias) en ITU de ingreso.
El hemograma vario desde ingreso a CM de 14000 (cay 5%) a UTI con 35000 (2%).
Hemodinamicamente inestable al ingreso a UTI que requirió inotropicos. AVM con peep 10 y Pafi 110. Compliance de 20.
Balances: acumulado en 11 días en CM 6,5 lts (+).
Cuagulograma normal con plaquetas normal.
Ecografía abd: derrame pleural, hepatomegalia con infiltración grasa. Alteración en la relación cortico/medularhiperecogenica. Signos de pielonefritis. Ascitis en Douglas.
Ecocardiograma: HVI contractilidadnormal del VI. Leve aumento de AI. Insuf Mitral leve.
Anti DNA + 1364 (+>800)
Anti RNP +
Smith +
C3 18 (84-93) C5 5 (23-39)
Desde ingreso a UTI inicia con hemodiálisis.
Con los datos aportados creo que se trata de un brote lúpico complicado con un aporte excesivo de líquidos; en un pulmón rígido. Debería ponerse a la paciente en balance negativo estricto. Continuar diálisis y ARM. Descartar si tiene una infección sobre agregada y tratarla (creo que no).
Tenemos control de Rx posterior al ingreso?.
Caso muy interesante. Saludos Eloy
Luego de realizar un balance negativo, y descartando etiología infecciosa se debería tener en cuenta que la enfermedad pleuro-pulmonar asociada al LES aparece aproximadamente en el 60% de los pacientes en algún momento de su evolución clínica, se puede elevar hasta el 90% si se tiene en cuenta los asintomáticos con pruebas funcionales pulmonares patológicas. Se puede presentar de DIFERENTES FORMAS tales como pleuritis con o sin derrame, neumonitis lúpica aguda, neumonitis intersticial crónica, hemorragia pulmonar, http, TEP, bronquiolitis obliterante con neumonía organizada.
La NEUMONITIS LÚPICA AGUDA (NLA) es infrecuente (4%) y aparece en el contexto de gran actividad de la enfermedad (nefritis, artiritis, serositis), puede evolucionar a la insuficiencia respiratoria con requerimiento de AVM. La hemorragia pulmonar puede aparecer como complicación. Se debe realizar diagnóstico diferencial con infección, hemorragia alveolar, embolismo pulmonar o aspiración. Diferenciar entre NLA y HEMORRAGIA PULMONAR es difícil. Si es posible se debe realizar un test de difusión, donde un aumento de DLCO es sugestivo de hemorragia alveolar. La hemorragia pulmonar puede variar desde leve a masiva y su mortalidad llega a ser del 50%. En general aparece en pacientes con varios años de evolución de la enfermedad, aunque en ocasiones es la primera manifestación de la misma. Esta patología debe ser considerada en pacientes con disnea de inicio súbito y marcado descenso del hematocrito. En el estudio radiológico se identifica afectación alveolar bilateral, parcheada, mal definida, de predominio en bases pulmonares. En la TAC pueden observarse, además de consolidación pulmonar, áreas con densidad en vidrio esmerilado. Es fundamental realizar un diagnóstico temprano mediante fibrobroncoscopia y LBA, donde se detectan macrófagos cargados de hemosiderina y los cultivos negativos. La NEUMONITIS INTERSTICIAL CRÓNICA puede ser precedida de un episodio de NLA o desarrollarse independientemente. Es más común en hombres y posiblemente en aquellos pacientes con anticuerpos anti-Ro positivos. Su presentación clínica y radiológica puede ser indistinguible de la fibrosis pulmonar idiopática. Su presentación es insidiosa.
La NLA y la hemorragia pulmonar se tratan con altas dosis de corticoides mas ciclofosfamida.
Le realizaría una TAC para ver la estructura pulmonar.
Saludos
MARIEL
desde su ingreso a UTI requirio hemodialisis diaria con balances negativos franco las primeras 3 sesiones, con irregular tolerancia segun parametros hemodinamicos.
mejoria franca de parametros ventilatorios con menor requerimiento de FIO y peep en descenso, mayor VT y compliance.
se realiza rx control al las 48 hs de ingreso.
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