Presentado por Dr. GARCIA Eloy
(UTI Htal. Regional Comodoro Rivadavia)
Paciente de 55 años que ingresa a Terapia para control POP de Hernia Diafragmática atascada no traumática; con síntomas de dolor abdominal y vómitos de 5 días de evolución.
Tiene antecedentes de Tuberculosis pulmonar bilateral en 2007, con tratamiento incompleto. Consumidor de drogas ilícitas y tabaquista severo.
Evoluciona hemodinamicamente inestable, con insuficiencia respiratoria que requiere Asistencia Ventilatoria Mecánica y fallo multiorgánico.
Medicado con Ampicilina Sulbactam, Noradrenalina y Sedación y Analgesia. Con mala evolución fallece al 4º día.
Laboratorio: Baciloscopía (3 muestras) negativa.
Leucocitos 13300; NC 34%; granulaciones tóxicas (+); Glucemia, Creatinina, uremia y hepatograma normales.
Se realizó TAC de pulmón.
El cultivo de secreciones bronquiales (tomado por aspirado traqueal), desarrollo un hongo, cuya imagen mostramos aquí.
¿Teniendo en cuenta el caso hasta aqui desarrollado y con el conocimiento de las imagenes,
Cual cree que es el hongo responsable y por que?
¿Cual es su diagnostico y por que?
¿Su conducta a seguir?
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16 comentarios:
UTI Hospital Municipal Necochea
Les escribe doPi de Necochea. Disculpen pero tengo dificultades neuronales para escribir en el foro de discución. quiero preguntarles de que lado fue la hernia diafragmatica (supongo izquierdo) y como vieron los cirujanos el estado de las asas, cuál es el parte quirúrgico? Un abrazo grande, do Pi
Querido doPi que gusto contar con tu participación!!!!.
Te cuento que se trata de un paciente con desnutrición severa. La hernia diafragmática era del lado izquierdo. Seguramente producida por una herida de arma blanca que sufrió en el año 2000.
En la hernia estaba incluido el ángulo esplénico del colon y epiplón que fue resecado. El colon estaba vital.
Las asas intestinales estaban edematizadas pero vitales.
Durante la cirugía se produjo una lesión casual, puntiforme del delgado que se reparó con puntos.
Creo que hay que poner enfasis en los antecedentes clínicos; pensando en una TBC con tratamiento incompleto, tabaquista severo y viendo en las imágenes de TAC, un parénquima pulmonar bastante desestructurado, con algo de fibrosis y creo que bullas. Por otro lado me gustaría saber si las imágenes son pre o post resolución de la hernia diafragmatica.
Abrazo
PENSANDO EN LOS ANTECEDENTES lo que mas llama la atencion es el patron pulmonar desestructurado con aumento de la visibilidad de las estructuras centrilobulillares debido al engrosamiento o infiltración del intersticio adyacente, áreas anormales de enfisema (??) y en el pulmon izquierdo una cavitación (espacio lleno de aire,con paredes engrosadas).
En el caso de consolidación cavitada, la consolidación original suele resolver y dejar sólo una pared delgada.
Una cavitación generalmente se produce por la expulsión o el drenaje de la parte necrótica de la lesión a través del bronquioo. A veces suele quedar un nivel liquido (que no parece ser lo que se ve en este paciente).
me parece muy interesante la imagen
Se hizo FBC ? saludos
hola a todos. buen comienzo de 2012
Bueno con respecto a lo referido me gustaria preguntar:
1) cuando ingreso el paciente y cuanto tiempo estuvo internado hasta la cirugia.
2) que tipos de drogas consumia y por que via se la administraba
3) al ser un tabaquista importante y al haber tenido la TBC , se le realizo funcional espiratorio previo a cirugia y cual fue el resultado.
4) EKG previo y al momento de la descompensacion hemodinamica.
5) en la cirugia, que tipo de abordaje se realizo y tipo de anestesia.
6) si hay TAC previas para comparar con la que se muestra.
con respecto ala TAC:
-se objetiva esofago lateralizado a la izquierda y una gran traquea que luego me confunde si continua o existe una coleccion en el mediatino ( habria que ver la tac con y sin contraste)
el pulmon derecho que compensa l izquierdo (por lo que habla de una patologia cronica del pulmon izquierdo)y un pulmon izquierdo muy disfuncionante con bullas, atelectasias y la pared toracica izuierda se lo ve atrofiada y con asimetria de las costillas con respecto al hemitorax derecho, me gustaria ver toda la secuencia. no se objetiva sonda nasogastrica ni tubo endotraqueal
bueno saludos
claudio
perdon....de nuevo
los gases y hemograma?
chau
claudio
hola..me olvide preguntar: valores de iono, hto., gases .
gracias y saludos
claudio
En respuesta a las preguntas les comento:
Las imagenes de la TAC (que es la UNICA que tenemos) son posteriores a la resolución quirúrgica de la hernia diafragmática.
No se realizó FBC, aunque estaba programada, el paciente nunca estuvo estable hemodinamicamente y se considero que el estudio conllevaría un riesgo adicional a su estado.
Si se tomaron muestras de secreciones bronquiales para BAAR, germenes comunes y hongos. Como ya comente antes las tres baciloscopías fueron negativas para bacilo de Koch.
El paciente estuvo internado en cirugía menos de 72 horas antes de la cirugía. Aunque su cuadro sintomático llevaba 5 días antes de la cirugía.
Las drogas que constan en la HC por consultas previas son marihuana y cocaína. No drogas EV.
Antes de la cirugía no se realizó ECG ni funcional respiratorio. El ECG despues del ingreso a UTI mostraba taquicardia sinusal, con extrasistoles supraventriculares frecuentes.
El abordaje quirúrgico fue desde el abdomen y dado que se constataron adherencias peurales no fue necesario dejar tubo de drenaje pleural.
Hcto 42% Iono normal. pH 7,37 pCo2 35, pO2 167, Fio2 70% PEEP 6 Bic 19,5. (en ARM)
Quiero agregar un comentario a lo expuesto por Claudio. El paciente no fue estudiado con funcional respiratorio previo a la cirugía, y cuando su recuperación POP fue tórpida lo interpretamos como falla cardíaca derecha, asociada a insuficiencia ventilatoria. Y creimos que la cavidad no colapsada, que se observa en el pulmón izquierdo tenia mucho que ver con su mala recuperación POP.
Buenos días,
Por la evolucion tórpida del paciente impresiona haber fallecido por una sepsis como complicacion del pop, probablemente como consecuencia de los 5 días de atascamiento de la hernia haya hecho isquemia de la pared del tubo digestivo con translocacion bacteriana y sepsis con FMO.
Con respecto a la TC de Tx se evidencian las secuelas de una TBC bilateral con granulomas en el pulmón derecho, severa alteración estructural de ambos pulmones con mayor compromiso del izquierdo, donde presenta fibrosis secuelar con retracción del parénquima y desviación del mediastino a izq. Es notoria una cavidad residual de bordes gruesos en el LSI con un contenido vegetante que impresiona un micetoma. En el borde de la cavidad presenta signos de corona radiada en los cortes mas basales, lo que podría indicar signos de invasión del parenquima por el hongo, esto se conoce como aspergilosis subinvasiva o subaguda, en el caso de que el hongo fuera un aspergillus. La aspergilosis subaguda o subinvasiva se ve en ptes con patología pulmonar previa o con compromiso leves/mod de la inmunidad, y es un cuadro subagudo a diferencia de la aspergilosis angioinvasiva que se ve en los inmunodeprimidos severos como los neutropénicos y que es un cuadro agudo de evolución tórpida.
Por esto me parece que la micosis no ha sido la causa de su insufiencia respiratoria, sino la evolución de un FMO con distress respiratorio, salvo que haya cultivado el hongo en los hemocultivos lo cual hablaria de una micosis angioinvasiva.
Se hizo autopsia del pte?
Hubieron rescates infectologicos?
Muy buen caso!
Diego Goffredo
hola de nuevo
me gustria saber el monitoreo hemodinamico que dio (PVC o Swan)
gracias
claudio
Evolucionó con fiebre, SIRS persistente, hipotensión arterial a pesar de la resucitación con cristaloides y el requerimiento de dosis crecientes de noradrenalina.
Deterioró la paO2 y necesitó cada vez mayor FiO2 y PEEP.
No se colocó Swan Ganz. La PVC oscilo entre 2 y 20 cmH2O.
Falleció sin responder.
No se realizó autopsia.
Post mortem llegó el cultivo de hongos positivo.
Buen dia, desde el laboratorio de Bacteriologia queriamos hacer nuestro aporte:
1) al paciente no se le solicitaron hemocultivos para busqueda de hongos hialinos, estos deberian haberse procesado por tecnica de lisis centrifugaciòn.
2) Los procesos cronicos cavitarios pueden ser ocasionados por varias micosis: histoplasmosis pulmonar cronica, aspergilosis intracavitaria, aspergilosis semiinvasiva, coccidioidomicosis pulmonar cronica y mas raramente nocardiosis pulmonar cronica.
3) Cerca del 90% de aspergilosis intracavitaria son producidas por A. fumigatus, le siguen en orden de frecuencia el A. flavus, y el A. niger
Me gustaría que la gente de Bacteriología identifique el hongo que desarrollo, y de sus caracteristicas.
Despues redondeamos el caso
Hola, buen dia.
Finalmente el hongo identificado en la muestra fue Aspergillus Niger
De acuerdo a los antecedentes previos de TBC del paciente, existiendo la probabilidad de la presencia de cavernas, éstos podrian ser colonizadas por Aspergillus, ya que el desarrollo de un aspergiloma o aspergilosis intracavitaria conocido como bola fungica o micetoma aspergilar requiere de una cavidad pulmonar preformada, comunicada con los bronquios a donde llegan las esporas del hongo formando la bola fungica.
La aspergilosis invasiva no necesita para su presentacion la existencia de cavidades pulmonares preformadas y el diagnostico de este tipo de aspergilosis deberia demostrarse por la invasión de las hifas en el parenquima pulmonar.
En el material remitido al laboratorio, desarrollo una colonia de crecimiento rapido en los medios para hongos, donde el micelio aereo comienza de color blanco que con el transcurso de los dias se vuelve negro (foto 3 tubo)
En la observación microscopica se observan hifas hialinas, tabicadas y ramificadas (foto 2).
La cabeza aspergilar presenta celulas conidiogenas estrictamente biseriadas (foto 1) donde esta caracteristica sumada al color de la colonia nos permite realizar la identificación de los distintos tipos de aspergillus. El Aspergillus flavus puede presentar celulas conidiogenas uni o biseriadas pero los colores de estas colonias pueden variar entre amarillo-verdosas; mientras que Aspergillus niger presenta celulas conidiogenas estrictamente uniseriadas y las colonias varian entre colores verde azul oscuro.
Las otras micosis como histoplasmosis pulmonar cronica y coccidioidomicosis, fueron descartadas como posibilidad ya que el paciente no tiene antecedentes de residir en zona endemica de histoplasmosis ni coccidiodomicosis. En este caso el cultivo para Nocardia no se realizó.
Perdon, quiero hacer una salvedad ya que hubo un error en el nombre del Aspergilllus que presenta celulas conidiogenas estrictamente uniseriadas es el A. fumigatus.
Para cerrar este caso, quiero comentar que me parecio interesante el diagnóstico realizado ya que la presentación como una bola fungica en una cavidad preexistente (en genral TBC no curada) es bastante infrecuente y de lento desarrollo. Seguramente la evolución final en nuestro servicio no tiene relación directa con la Aspergilosis; ya que parece tratarse de un FMO asociado a una resolución tardía de un evento isquémico intestinal asociado a una rotura de diafragma y herniación intestinal en torax.
Sin embargo el tratamiento incompleto de la TBC, y la micosis son patologías asociadas con importante repercución en el estado nutricional e inmunologico del paciente que pudo haber incidido en la evolución final.
Diagnostico final: Micetoma pulmonar por aspergillus fumigatus.
Gracias a todos por participar.
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