Presentado por Dr. Eloy Garcia
MAIL clostridium52@gmail.com
Les dejo mi mail ante cualquier duda, sugerencia etc. si desean contactarme.
Saludos Eloy Gracia
(UTI Hospital Regional Comodoro Rivadavia)
TRAUMA de TORAX
RESPUESTAS y BIBLIOGRAFÍA
La definición de torax inestable tiene algunas variaciones en la literatura. Mientras el ATLS lo define como “dos o más costillas consecutivas en dos o más lugares…”; la literatura argentina los define como tres o más costillas consecutivas en dos o mas lugares …; y en otros trabajos lo definen como cuatro costillas o más consecutivas en dos o mas lugares …
Fase Obstructiva con nauseas, vomitos y signos de obstrucción intestinal
1. ¿Cuales son los grados del Neumotórax Traumático? Y cuando se debe drenar?
Rta: Se lo puede clasificar en 3 grados.
I) borde pulmonar por fuera de la línea medioclavicular, si es mínimo se lo denomina laminar.
II) borde pulmonar a la altura de la línea medioclavicular.
III) borde pulmonar por dentro de la línea medioclavicular.
Habitualmente, cuando el neumotorax es < 20% se toma una conducta espectante, salvo que el paciente requiera traslado aéreo o ventilación mecánica a presión positiva. En un paciente traumatizado, un neumotorax simple puede evolucionar a un neumotorax a tensión y la decisión del drenaje debe ser tomada por un cirujano experimentado.
a. Pautas de Manejo definitivo de pacientes traumatizados. (libro) Alejandre J. Asociación Argentina de Cirugía. 1996. Pag. 253.
b. ATLS 8° Edición. 2008. Pag. 100
c. Atención incial de pacientes traumatizados. Neira J. 2010. Pag. 107.
2. ¿Que significa que un tubo de drenaje pleural bajo agua, no oscile con los movimientos respiratorios?
Rta: Para saber ver si un tubo está permeable las variaciones de presión pleural que se producen con los movimientos respiratorios deben transmitirse al sistema (a la cámara subacuática). Para comprobar esto hay que desconectar siempre la aspiración. El nivel líquido de la cámara subacuática debe moverse con los movimientos respiratorios.
Si no se mueve, hay que pedir al enfermo que haga una respiración profunda. Si a pesar de esto no oscila con los movimientos respiratorios, es que el tubo no está funcionando y debe solucionarse. Cuando hay coágulos en la porción extratorácica, estos pueden hacerse avanzar mediante el ordeño del tubo (comprimiendo el tubo desde la parte del enfermo hacia la parte distal del sistema).
Si no se consigue repermeabilizar el tubo, hay que retirarlo, puesto que es ineficaz y es una vía de entrada de gérmenes al espacio pleural
a. http://tratado.uninet.edu/c020608.html (libro: “Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos” - Uninet)
3. ¿Que significa cuando un tubo de drenaje pleural “burbujea” durante la respiración espontanea?; y si hay diferencias con la ventilación mecánica.
Rta: Cuando, en ausencia de aspiración, hay burbujeo a nivel de la cámara subacuática, generalmente indica la existencia de una fuga aérea persistente desde el pulmón al espacio pleural. Si no se aprecia con la respiración espontánea hay que pedirle al paciente que realice una espiración forzada o una maniobra de Valsalva.
Si el paciente está con aspiración, esta hay que desconectarla previamente. La fuga puede provenir del pulmón o de alguna conexión del sistema. También hay que asegurarse de que el aire no proviene del exterior a través de algún orificio distal del tubo torácico que haya quedado fuera de la cavidad pleural, o desde el orificio de entrada del tubo. El aire que proviene del pulmón tiene una PCO2 mayor de 20 mmHg y el aire que no viene del pulmón siempre suele tener una PCO2 menor de 10 mmHg. La diferencia se realiza con un capnografo.
a. http://tratado.uninet.edu/c020608.html (libro idem)
4. ¿Hasta cuando debe quedar colocado un tubo de drenaje pleural en un paciente sometido a ventilación mecánica (AVM) a presión positiva?
Rta: La duración del drenaje ha de prolongarse hasta que se re-expanda el pulmón y se compruebe la ausencia de fuga aérea. Si el paciente está sometido a ventilación mecánica, es necesario utilizar tubos intercostales permanentes y mantenerlos el tiempo suficiente para asegurarse que no exista una fístula broncopleural. Si el tubo No oscila debe procederse igual que si el paciente esta con respiración espontanea.
a. http://tratado.uninet.edu/c020607.html (libro idem)
5. ¿Cuáles son las causas de un neumotorax persistente en un paciente con drenaje pleural colocado?
Rta: 1- tubo de drenaje pleural mal colocado, acodado u obstruído.
2- fistula broncopleural de alto débito.
3- tubo pleural de pequeño diametro.
4- infección del espacio pleural (no hay sellado adecuado)
5- paciente ventilado con PEEP y/o autoPEEP.
La presión negativa aplicada al espacio pleural se puede transmitir más allá del espacio pleural y a las vías respiratorias produciendo inadecuado ciclado del ventilador, aumentando la FR y provocando auto PEEP.
a. Medical management and therapy of bronchopleural fistulas in the mechanically ventilated patient. M H Baumann and S A SahnM H Baumann and S A Sahn. Chest. 1990. Pag. 722.
6. ¿Cuando se dice que el mediastino “está ensanchado”?
Rta: Mayor de 8 cm. a nivel del 2° espacio intercostal o del arco aortico.
Un error en la medición de la congestión vascular mediastinal es medir el ancho y el aumento del mediastino en la radiografía de tórax anteroposterior en decúbito supino. Las estructuras del mediastino aparecen diferentes cuando el paciente se coloca en diferentes posiciones, por ejemplo, cuando está en decúbito prono, la radiografía muestra el mediastino que tiene un mayor diámetro transversal.
La Rx. debe ser tomada con incidencia antero posterior, si es posible en posición supina y a 1 metro de distancia del foco.
a. Vascular injuries after blunt chest trauma: diagnosis and management. JamesVO'Connor. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. 2009. Pag 3
b. Value of chest radiography in excluding traumatic aortic rupture. Radiology- 1987. Pag 490.
c. Overview of Traumatic Injury of the Thoracic Aorta. Scientific Exhibit. 1997. Pag 32.
d. THORACIC TRAUMA-I. Stephen Westaby. BJM. 1990. Pag. 1641.
7. ¿Cómo se debe medir el débito de un fistula broncopleural (FBP) en un paciente respirando espontaneamente, y en un paciente en AVM?
Rta: ¿Que y como medir?
•La frecuencia respiratoria ,el volumen corriente del paciente y el
volumen corriente de la fistula
•La forma mas simple de hacer ambas mediciones es con un
espirometro de Wright .
•La medicion del volumen corriente de la fistula puede hacerse a la
salida del frasco de drenaje de torax
• Debe asegurarse que no haya perdidas por la tapa del frasco.
•Existen dispositivos mecanicos y electronicos que permiten hacer
estas mediciones y tambien medir el comportamiento de las
presiones pleurales.
Si el paciente esta en AVM, el débito de la FBP se calcula por la diferencia entre el Vt inspirado y el Vt espirado.
El débito de una FBP se relaciona porcentualmente con el Vt del paciente.
Así, si el débito de la fistula está entre el 30% y el 50% del volumen corriente (Vt), o persiste por más de una semana a pesar del adecuado drenaje, el tratamiento será quirúrgico o por Video toracolaparoscopia.
a. Gas Flow Through a Bronchopleural Fistula. Measuring the effects of high-frequency jet ventilation and chest-tube suction. Roth MD, Wright JW, Bellamy PE. CHEST. 1988. Pag.211.
b. Fistula broncopleural de alto gasto. Cancela M. Presentación 2002.
8. ¿Como se debe ventilar un paciente con fistula broncopleural y contusión pulmonar asociada?
Rta: El modo ventilatorio de Presión de Soporte (PS) permite una mejor
interacción entre el paciente y el ventilador. Sin embargo, con el aumento de la frecuencia respiratoria (a menudo por dolor), el paciente se expone a la aparición de Auto PEEP con el consecuente aumento del débito de la fistula.
El tratamiento de la fístula broncopleural o traqueoesofágica, es una de las indicaciones mejor comprobadas de la asistencia respiratoria mecánica de alta frecuencia en jet (ARMAFJ) y parece ser aceptada casi de modo universal, especialmente en niños. Se demostró mejoría en el intercambio gaseoso y reducción del flujo a través de la fístula. Se cree ampliamente que la ventaja de la ARMAFJ en estos pacientes puede residir en la capacidad de brindarles asistencia respiratoria mecánica con tiempos inspiratorios muy breves y con una baja presión media en la vía aérea. La mayor controversia esta dada acerca del uso de este
modo ventilatorio en pacientes con enfermedad pulmonar concomitante tal como contusión pulmonar ó SDRA.
Cuando se requiere ventilar un paciente con contusión pulmonar el modo ventilatorio a utilizar es el mismo que para cualquier patología pulmonar aguda ocupante de espacio. Es recomendable utilizar bajos Vt (4 a 6 ml/kg) para evitar lesión pulmonar asociada a la ventilación mecanica (VILI). Para ello es necesario monitorear la presión meseta evitando que esta supere los 30 cm H2O. El nivel de PEEP a utilizar se seleccionara según la FiO2 requerida o dos cm H2O por encima del punto de inflexión inferior medido en la curva de presión – volumen (valores cercanos a 10 cm H2O).
En caso de no lograr una adecuada corrección de la hipoxemia y requerir elevados niveles de PEEP, que perpetuan la FBP y aumentan el nivel del volumen perdido generando retención de CO2, se podran beneficiar con la ventilación diferencial de cada pulmón por separado, sincrónica o asincronica, y con niveles diferentes de PEEP.
a. Practice Management Guideline for “Pulmonary Contusion - Flail Chest”. East 2006.
9. ¿Que significa movimiento paradojal del tórax inestable?
Rta: El diagnóstico de un tórax inestable se establece con mayor facilidad mediante la observación del movimiento paradójico del segmento afectado en un paciente con respiración espontánea. En la inspiración, el segmento volante se deprime con la presión intratorácica negativa. Con la exhalación, la presión positiva de las fuerzas del segmento hacen que sobresalga por fuera de la pared.
a. Blunt thoracic trauma: flail chest, pulmonary contusion, and blast injury. Crit. Care 2004. Pag 75.
b. ATLS 8° Edición. 2008. Pag. 94.
10. ¿Cuántas fases de presentación tiene la Hernia Diafragmática Traumática, y cuales son sus caracteristicas.?
Rta: Fase Aguda con dolor abdominal, dificultad respiratoria, hipoventilación basal y Rx de tórax anormal.
Fase Tardía con trastornos gastrointestinales, dolor subesternal referido al hombro y disnea post ingesta.
a. Traumatic Diaphragmatic Injury. BS Morgan, T Watcyn-Jones, JP Garner. Trauma Reviews 2010. Pag 140.
7 comentarios:
vamos por parte...las 10 rtas juntas es mucho..
1) Neumotórax traumatico El diagnóstico es clínico y radiológico, se manifiesta como una disminución de la entrada de aire y timpanismo en el hemitórax comprometido y la presencia de enfisema. La severidad de estos
hallazgos depende del volumen del neumotórax. Se expresaba como un porcentaje del tamaño pulmonar en una radiografía de tórax de frente,
teniendo en cuenta la línea hemiclavicular. Se debe drenar cuando el neumotórax es mayor a 20% o cuando el paciente va a ingresar en ARM con presión positiva.
2)Si el tubo no oscila, primero pedir al paciente que inspire profundamente(si no esta en AVM), si persiste sin oscilar el drenaje debe ser retirado cuando ha cumplido su objetivo o ha dejado de funcionar adecuadamente. Cuando la columna de agua en las mangueras del drenaje no oscila con los movimientos respiratorios es probable que se haya tapado y deberá revisarse el sistema y hacer un control radiológico (de pie o sentado).
Pensar en la reexpansión del pulmón o, por la oclusión del tubo o curvaturas del mismo llenas de líquido o por obstrucción del tubo torácico en su extremo distal (coágulo o tejido).
4) En general, el drenaje se puede retirar cuando ya no hay pérdida aérea o si da menos de 2 cm3 por kg día de líquido.
3)cuando ,en ausencia de aspiracion; hay burbujeo, indica fuga aerea persistente desde le pulmon al espacio pleural. Hay q asegurar que la fuga sea del espacio pleural y no del sistema de tubuladuras, o de fenestras fuera de la pared toracica.
Lo primero a pensar es un neumotorax persistente por una fistula bronco-pleural.
Fuga aérea persistente : en caso de que se acompañe de reeexpansión incompleta hay que valorar un segundo drenaje. si esta situación se prolonga más de 7-10 días habría quevalorar cirugía.
http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro electronico de temas de Urgencia.
5) Neumotórax persistente: aquel que se presenta después de 5 días de tratamiento adecuado con un tubo de torax y donde persiste una fuga aérea habitualmente importante.
La causa de los neumotórax recidivantes fue la bulla enfisematosa rota y en más de la mitad de los casos de neumotórax persistentes, las vesículas subpleurales.
(Causes and treatment of persistent and recurrent pneumothorax.)
http://www.cirugest.com/revista/2006/01/2006-04-10.htm
6) cuando en la rx AP de torax se observe:
Un ensanchamiento mediastinal a la altura de la carina, de 8 cm. o más, o alternativamente un diámetro mediastinal en el mismo nivel que equivalga a un 25% o más del diámetro transverso del tórax
Borrosidad de los contornos del cayado aórtico y llenamiento anormal de la ventana aorto-pulmonar.
Presencia de un casquete pleural apical y de un derrame pleural izquierdo. Desviación de la tráquea o de una sonda nasogástrica hacia la derecha de la apófisis espinosa de T4, o depresión del bronquio fuente izquierdo lo cual indicaría la presencia de un hematoma mediastinal.
Ensanchamiento de la banda para-traqueal derecha y de las líneas paraespinales.
Neumomediastino, (neumotórax diferido, rotura traqueobronquial, rotura de esófago, barotrauma por AVM.)
Ensanchamiento mediastinal, (rotura aórtica, hematoma por rotura de vasos venosos, artefacto por decúbito.)
Quiero hacer algunos agregados a lo expuesto por Javier.
Pregunta 1: el ATLS esta tendiendo a drenar todos los neumotorax de origen traumático ya que pueden evolucionar hacia un neumotorax hipertensivo. Dejan la decisión en manos del cirujano de torax.
Pregunta 2: Esta claro que si NO OSCILA - NO FUNCIONA. Pero... antes de tomar una decisión se debe "ordeñar" el tubo tratando de evacuar los coagulos que hay en la tubuladura y hacer toser al paciente para ver si oscila. Si el tubo tiene menos de 48 hs. de colocado y el paciente esta en ARM se puede pinzar el tubo y ver si el pulmón "se cae" en 15 a 30 minutos. Si eso no ocurre, la pleura "se pego" y el tubo no funciona, se puede retirar. Si el neumotorax se reinstala hay que cambiar el tubo.
Pregunta 3: Dicen los viejos cirujanos (esto no lo encontre escrito) que si se pone aspiración y el burbujeo se agota, no hay fenestras fuera de la pared torácica (que a veces no se ven). Parece lógico.
Pregunta 6: agregaría que la Rx debe ser tele de tórax sacada a 1 mt de distancia.
Me gustaría que participaran los cirujanos y expusieran sus consideraciones que se son contrarias a las hasta aqui expuestas.
Saludos Eloy
1) Los grados del trauma de torax son: Grado I,II, III. Siendo los dos ultimos a los cuales se le deben colocar TAP. Ultimamente se esta preconizando la colocacion de TAP profilactica (independientemente de su grado) cuando el paciente va ser traslado ya sea a realizar estudios, o bien sera trasladado por tierra o aire hacia otra institución.
2)Sigifica q el TAP no cumple con su función debido a q debe estar mal colocado o presenta obstruccion o se encuentra acodado.
3)Cuando un TAP burbujea significa q hay perdida de aire persistente desde el pulmon hacia el espacio pleural, lo primero q hay q pensar es en fistula bronco pleural.Si,si hay diferencias en el paciente ventilado ya q este recordemos se le coloca peep la cual a mayor peep mas perdida.
4)se debe dejar hasta q el TAP deje de burbujear, no oscile y no presente debito.Independientemente si el paciente continuará en AVM.
5)cusas de neumotorax persistente: 1-Gran fuga aerea primaria.
2-fuga a nivel de la piel alrededor del TAP o succion muy intensa en el tubo.
3-fuga a nivel del sello de agua.
6)Mediastino ensanchado cuando presenta > de 8 cm a la altura de la carina o bien si se objetiva > 25% de diametro del mediastino a mismo nivel.
8)El paciente con fistula se debe ventilar con bajo VT, Baja PEEP, y FR baja.
9)se denomina paradojico debido a q durante la inspiración, al expandirse la caja toracica por acción de los músculos respiratorios, la presión intrapleural se hace más negativa (menor de -10 mmHg en inspiración forzada ), y de modo q el segmento parietal movil es atraido hacia el interior del torax y realiza un movimiento inverso (por ello paradojico) al resto de la pared toracica. Durante la espiración la presión intrapleural se hace menos negativa y mientras toda la caja toracica se retrae en forma pasiva, el sector movil es empujado hacia afuera.
10)se presenta en tres fase:
1)PERIODO INMEDIATO O INMEDIATAS:
Se diagnostican simultaneamente con el traumatismo o en los dias q siguen a este, cuando sus efectos aún persiste.
teenemos tres situaciones:
1- predominio de síntomas y signos de lesiones viscerales.
-Con diagnostico preoperatorio de hernia diafragmatica traumatica.
-Sin diagnostico preoperatorio de hernia diafragmatica traumática.( hallazgo quirurgico).
2- predominio de sintomas y isgnos de hernia diafragmatica traumatica.
-insuficiencia respiratoria restrictiva por compresion de visceras desplazadas.
-sind. cardiovascular por desplazamiento del mediastinoejercido por las visceras desplazadas.
-sind. de obstrucción intestinal por atascamiento precoz.
3- Hallazgo intraoperatorio de la herida diafragmatica sin hernia diafragmatica traumatica.
2)PERIODO INTERMEDIO.
Puede permanecer asintomatica durante mucho tiempo, hay sintomas q aparecen intermitente y q son atribuidos a otra patologia.
sint.pulmonares: insuf. resp.restrictiva debido a movimiento paradojico de las visceras desplazadas, desplazamiento del mediastino hacia el lado opuesto, cortocircuito venoarterial, atelectasia,etc.
ap. cardiovascular: arritmias.
sintomas digestivos:dispepsia, dolor en epigastrio, episodios cronicos, intermitentes de subobstruccion intestinal, hemorragias (hematemesis y/o melena)reiterada y generalmente de escasa magnitud.
3)PERIODO TARDIO.
son hernias del periodo intermedio q se complican.La complicacion mas frecuente es el atascamiento de una viscera hueca en la brecha herniaria y excepcionalmnete una hemorragia digestiva grave.
M faltaron algunas preguntas de responder busco mas bibliografia y las contesto.Saludos a todos SEBASTIAN.
los neumtotorax en trauma son:
- abierto: cuando la parrilla costal presenta orificio por donde ingresa aire en la inspiracion tratamiento prehospitalario : sellado con gasa x tres lados. hospitalario drenaje con tubo y correccion de la lesion.
neumotorax hipertensivo: neumotorax con shock, desvio traquea contralateral del neumo, yug ingurgitada (ojo que en shock importante aveces no hay ingurgutacion) tratamiento prehosipitalario drenaje INMEDIATO iNSITU con abocath 14. En htal ,Drenaje inmediato con abocath 14 y luego con tubo drenaje pleural.
neumotorax simple:
a nivel prehospitalario nada (solo observar y ante la menor sospecha de hipertensivo drenar) grado I (< 15%) Grado II (15 a 60%) GRado III (> 60%) o leve (neumotorax no pasa de linea media clavicular) moderado (neumtorax llega a linea media clavicular) grave pasa de linea media clavicula.
grados II y III siempre se drenan GRado I solo en caso de traslado (terrestre o aereo) o ARM, en caso que tenga demasiados pacientes que no podre controlar su evolucion y obviamente decidirlo con cirujanos.
2) si no oscila se debe:
- ordeñar el tubo, si persiste sin oscilar realizar rx tx si pulmon expandio es por ello y podre retira tubo en caso que no reexpandio internto ordeñar para destaparlo oi cambiuo tubo.
3) si burbujea durante respiracion espntanea es debo pensar en fistula broncopleural (tendre que competir con la fistula) para su reparacion ....y si tarda mucho tortaco.
en pacintes ventilados por tener presion positiva en la inspiracion debere adaptar ARM para los minimos valores de setado para evitar que se fistulice o ya hay una fistula
4) que buena pregunta, creo que por 48Hs luego que no oscuile y tenga rx tx por 2 dias con expansion total, me gustaria opinioon de cirujano e intensivista.
5) la persitencia de drenaje pleural con tubo es una fistula, o tubo mal colocado
6) mediastino ensanchado se dice cuando es mas de 8 cm a nivel carina (ademas debos ver otros signos como despalzamienta a la dercha de traquea, sng, borramiento del boton aortico, etc)
8) se debe ventilar con
tubo selectivo con 2 respiradores seteando con menor volumen el lesionado para que fistula no tenga tata presion
9) el movimiento paradojal del torax inestables es cuando en la inspiracion el torax lesionado "se hunde" (por la presion negativa del hemitotax sano) y a la espiracion el hemitorax lesionado se expande (elk mecanismo que produce es una Hipoxia por pasar el aire del hemitorax lesionado al pulmon delk hemitorax sin lesion llevando en cada respiracion aire con menos O2 y mas CO2 y en au7mento
10) la hernia diafragmatica es inicialmente dificultoso su dx en la evaluacion 1° y 2° DEBE ESTAR ALERTA EL INTENSIVISTA para su dx durante la internacion. se afecta mas el izquierdo que el derecho (este ultimo protejido por el higado)
saludos
claudio
Neumotorax:
1)-existen 3 Grados I; II; III y se dben drenar los neumotorax traumaticos grado II y III, pacientes que van a ser trasladados y los que van a requerir ventilacion mecanica.
2)-Si no oscila hay que pedir al paciente que haga una respiración profunda. Si a pesar de esto no oscila con los movimientos respiratorios, es que el tubo no está funcionando y debe solucionarse. Si se ha colocado un tubo de pequeño calibre, las variaciones con los movimientos respiratorios pueden ser muy difíciles de apreciar y para valorar la permeabilidad ha de aspirarse con una jeringa a través del mismo. Cuando hay coágulos en la porción extratorácica, estos pueden hacerse avanzar mediante el ordeño del tubo (comprimiendo el tubo desde la parte del enfermo hacia la parte distal del sistema). Si la obstrucción es intratorácica puede aspirarse el coágulo o disolverse con fibrinolíticos (estreptoquinasa 250.000 U). Si no se consigue repermeabilizar el tubo, hay que retirarlo, ya que es ineficaz y es una vía de entrada de gérmenes al espacio pleural.
3)- generalmente indica la existencia de una fuga aérea persistente desde el pulmón al espacio pleural
4)-Una vez evacuado el aire, reexpandido el pulmón y cuando se ha comprobado la ausencia de fuga aérea persistente o fístula broncopleural, puede retirarse el drenaje tras 24 horas de permanecer pinzado sin evidencia de neumotórax.
5)-bulla enfisematosa fue la causa predominante en el neumotórax
recidivante mientras que las vesículas subpleurales se presentaron con más frecuencia
en el neumotórax persistente.
bvs.sld.cu/revistas/cir/vol47_1_08/cir05108.pdf
6)- Un ensanchamiento mediastinal a la altura de la carina, de 8 cm. o más, o alternativamente un diámetro mediastinal en el mismo nivel que equivalga a un 25% o más del diámetro transverso del tórax
9)-se produce cuando un segmento de la pared toraxica no esta en contacto con el resto del torax,(segmento batiente)cuando se contraen los musculos respiratorios elevan las costillas y tienden a sacarlas hacia fuera, al tiempo que el diafragma se baja, el segmento batiente se movera paradojicamente hacia dentro en respuesta a la presion negativa creada dentro de la cavidad toraxica.
Anahi Quinteros
estaria bueno que se haga un consenso con las preguntas de Eloy, principalmente en las conductas. pero se precisa que opinen mas intensivistas y cirujanos
muy bueno Eloy
claudio
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