Presentado por Dr. Sebastian Rojas y José Celia
(UTI Htal. Regional CR)
Paciente de 78 años de edad, ingresa al Servicio de Emergencia traído por ambulancia luego de sufrir accidente con vehículo a motor (choque frontal).
Al examen fisico el paciente presenta: palidez cutánea y de mucosas, enfisema subcutáneo de tórax y cuello, con movimientos torácicos asimétricos e Ingurgitación Yugular. TA 80/40 mm HG, FC 110 l/min, FR 20 r/min. GCS 3/15
Se realiza Intubación oro traqueal, punción de hemitórax derecho con trocar objetivando burbujeo, paralelamente se inicia reanimación con 2000 ml de cristaloides, se decide colocar tubo de avenamiento pleural derecho obteniéndose 900 ml de sangre.
El paciente es admitido en terapia intensiva. Se solicita rutina de laboratorio y radiografía de tórax (portátil) ya en UTI
TAC de tórax
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TAC de tórax
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NECROPSIA
¿Cual es su diagnostico y su conducta a seguir?
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10 comentarios:
muy interesante caso, de los muchos que se ven en estos dias por la gran cantidad de accidentes de transito. la imagen que mas llama la atencion en las rx es el ensanchamiento de mediastino superior,que pensando en la cinematica del trauma y en los datos clinicos de shock hipovolemico y hemoneumotorax; orientaria a pensar en rotura de grandes vasos,traquea y bronquios,y/o taponamiento cardiaco.
En todas las víctimas de accidentes de transito a alta velocidad frontal debe sospecharse la lesión aórtica. Se hace el diagnóstico definitivo por aortografía,pero se debe sospechar al observar un mediastino ensanchado en la radiografía de tórax, acompañado o no de dolor torácico.En este caso prima la resucitacion y las maniobras realizadas,si se logra estabilidad hemodinamica intentaria realizar una TC con cte.
Creo que se trata de un paciente con un trauma severo y en estado de shock. La primera causa que se sospecha es la presencia de un neumotorax a tensiòn, diagnosticado por la clinica y drenado; primero por punciòn y despues por tubo. Se drenan 900 ml de sangre, asi que debe tratarse de un hemoneumotorax. Habria que saber que paso con los signos vitales del paciente despues del drenaje. Si se normalizaron, entonces se trataba solo de un hemoneumotorax, sino habria que descartar otras causas de shock. Taponamiento cardìaco, contusiòn cardìaca, rotura de grandes vasos, o lesión raquimedular. Despues se saca la Rx Tx.Y aparece el mediastino ensanchado (Mas de 7 cm a nivel del 2º espacio intercostal). Que debe hacernos sospechar una rotura de aorta. Quisiera saber cuales fueron los signos vitales despues del drenaje del torax, si siguió drenando sangre y cuanto, si se buscó otro lugar de sangrado (miembros, abdomen, retroperitoneo),y si se le hizo una TAC.
Saludos Eloy
el estudio que solicitaria seria una TC segun la estabilidad del paciente luego de la reanimacion inicial.La TC es el mejor método de screening para lesiones aórticas en trauma.
La sensibilidad de los equipos actualmente en uso fluctúa entre 97 – 100 %, con un valor predictivo negativo de 100 % y especificidad
entre 83 – 99 %.
Dyer DS, Moore EE, Ilke DN,McIntyre RC,
Bernstein SM, Durham JD et al n Thoracic aortic injury: how predictive is mechanism and is chest computed tomography a reliable screening tool?
A prospective study of 1,561 patients. J Trauma
2000; 48: 673-82
Luego de ser drenado el hemoneumotorax, el paciente persistía hipotenso, con signos de mala perfusion periférica, hemodinamicamente inestable en anuria, a pesar de expansión con 4500 ml de cristaloides.
Se inicio goteo de noradrenalina y se realizo ecocardiograma transtoracico, objetivandose motildad globalmente conservada, ausencia de derrame pericardico. También se descarto mediante F.A.S.T. presencia de liquido intraabdominal.
A pesar de su inestabilidad hemodinamica, se decide realizar TAC Toracoabdominal con cte.
Adjunto TAC de torax
Segun mi impresion observando la TC el contraste se encuentra solo en VD, cavas y pulmonares sin fase arterial; a pesar de ello y al encontrarse calcificada la aorta se infiere un aumento de densidad de partes blandas perivaso. Fractura de esternon y marcado desplazamiento de la traquea.Segun el mecanismo y lesiones asociadas y habiendo descartado taponamiento cardiaco la lesion de grandes vasos es el diagnostico mas probable. Dada le inestabilidad hemodinamica del paciente solicitaria un ETE bedside.Demas esta decir el mal pronostico del paciente
Alejandro Vizcarra Diaz
UTI Hosp Zatti. Viedma.Rio Negro
Creo que podemos descartar, a esta altura algunos diagnósticos de shock en paciente con politrauma.
No creo que tenga un taponamiento pericardico, se hubiera visto en el FAST. No creo que tenga contusión miocardica, por la motilidad cardíaca global conservada (para semejante shock). Ho tiene (ahora) neumotorax a tensión ya que se hubiera visto en la TAC. Entonces solo queda rotura de grandes vasos. Por el hemoneumotorax drenado al comienzo y las imagenes de la TAC creo que hay que llevarlo a quirófano. Lo mas probable es la rotura de aorta. Mal pronostico. Ojo, llevar al paciente a tomo con inestabilidad hemodinámica es de alto riesgo.
hola a todos:
bueno con respecto a lo relatado lo acontecido con el pacinte:
1) el mecanismo de lesion es fundamental para comenzar a inferir las probables lesiones que puedan existir (fundamental equipo de prehospitalario que lo realise e informe)
2) los choque frontales la victima puede ir adelante y arriba (comprometiendo tx craneo y cervical, torax, y abdomen) o puede ir adelante y abajo (compromete torax, abdoemen, cadera, rodilla y tobillo)
3) los trauma de torax importante
(como en este caso debemos pensar en los 12 de la muerte:
los que matan inmediatamente si no actuamos y se debe dx y resolverse in situ o cuando aparesca en la evalucion primaria (no requiero de estudios) y ellos son obstruccion de via aerea, torax inestable, taponamiento cardiaco, neumotorax a tension, torax soplante y hemotorax masivo. estos si no los resuelve en el momento fallecen inmediatmente.
tenemos los otros 6 que se diagnosticas en la evaluacion secundaria, que en el transcurso de la internacion debemos sospechar y buscar y que pueden provocar la muerte en horas posteriores y son: laceracion o disrupsion de aorta toracica, injuria traqueal, contusion iocardica, injuria esofagica y contusion pulmonar.
en la descripsion del caso que informan la yugulares ingurgitadas se debe buscar el pulso paradojico
en la rx tx se objetiva el mediastino mayor a 8 cm y un hemotorax bilateral con tubo de drenaje pleural derecho no bien posicionado. al continuar con inetabilidad hemodinamica se debe sospechar en otro lugar el sangrado y buscar las otras caussa de shock (cardiogenico por contusion iocardica, lesion espinal o mecanico por taponamiento cardiaco, neumotorax a tension - volveria a punzar ambos torax -) ya que si la lesion de grandes vasos es importante el paciente fallece en el momento.la mayoria de los hemotorax masivos son por intercostales y mamaria interna.
con respecto al estudio inicial creo que hubiera sido mejor una eco trasesofagico bed side ya que esta muy inestable.
por la tac se ve;:
lateralizacion de taquea y esofago (por sonda nasogastrica) lateralizados a la derecha (compatible con disrupsion de grandes vasos)
mediastino ocupado.
hemoneumotorax bilateral y me impresiona lesion hepatica posterior (la desaceleracion provoca lesion de visceras o mesenterio y organos macizos,
con respecto a la edad del paciente no nos debemos olvidar la posibilidad de estar medicado con hipotensores y/o cardiotonicos y antuicoagulantes. (sobre en este pacinte que esta como NN y no debmos saber de su historial minimo.
lo optimo en estos pacientes es su dx, tratamiento y estabilizacion inicial en la central de emergencias previo paso por cirugia si lo reuqiere (que en este paciente creo que si)y luego UTI
con respecto a la castrofe toracica si connua inetsable y es debido a ptologia toracica deb ser intervenido quirugicamentge a pesar de la alta mortalidad del paciente pero es la unica chance que le queda.
DX:
1) disrupsion grandes vasos
2) hemoneumotorax bilateral (por lo anterior mas mamaria y/o intercostales)
3) lesion hepatica
El caso fue en realidad, un caso de extrema urgencia. Todo lo sucedido transcurrió en casi 4 hs.Como autocritica, decidimos llevar a TAC a un paciente inestable, de hecho sufre un paro circulatorio durante el estudio( se ve reflejado en la TAC donde existe acumulacion de contraste en lecho venoso, lo que dificulto la visualizacion del cayado aorico).
Se realizo RCP con respuesta favorable a corto plazo.
En UTI se coloca un tubo de avenamiento en hemitorax izq, no nos dio chance de llevarlo a quirofano, donde de seguro la mortalidad hubiera sido del 100%.
Creemos que la persistencia de la inestabilidad (shock) fue la lesión de grandes vasos (Aorta).
El paciente fallecio, se realizo necropsia, donde se observo hematoma del cayado aortico (adjunto fotos) Gracias a todos por participar. Estas cosas nos enriquecen realmente en el dia a dia de nuestra dificil mision.
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