Presentado por Dr. Alejandro Vizcarra Diaz
(UTI Htal. Artemides Zatti Viedma Río Negro)
Paciente mujer de 34 años de edad, ingresa al Servicio de Emergencias de este hospital, presentando déficit neurologico focal (Hemiplejia facio-braquio crural izquierda, con desviación conjugada de la mirada hacia la derecha).
Glasgow de 14/15 (AO3, RV5, RM6)
Refiere familiar que el cuadro antes descrito llevaba 60 minutos de evolución.
Antecedentes de hipotiroidismo en tratamiento con 50 mcg/día de levotiroxina, ademas refiere consulta odontologica 24 hs previas por dolor de maxilar inferior derecho medicada con AINES.
Glasgow de 14/15 (AO3, RV5, RM6)
Refiere familiar que el cuadro antes descrito llevaba 60 minutos de evolución.
Antecedentes de hipotiroidismo en tratamiento con 50 mcg/día de levotiroxina, ademas refiere consulta odontologica 24 hs previas por dolor de maxilar inferior derecho medicada con AINES.
Se solicita rutina de laboratorio, ECG y Rx de tórax.
Se decide admitir a la paciente en UTI.
Se decide admitir a la paciente en UTI.
TC de encéfalo sin contraste
RMN y Angio RMN
Doppler vasos del cuello
Arteriografia
Craniectomia
¿Cual es su diagnostico y su conducta a seguir?
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30 comentarios:
En primera instancia, luego de evaluar las rutinas habituales (Lab, RX, ECG) realizaria una TC de encefalo sin contraste. En base a resultado de la misma, procederia en consecuencia.
En primer lugar quiero agradecer por la posibilidad de presentar nuestra experiencia en este foro
Tanto el laboratorio como la rx de tx y el ecg fueron normales.
Se decide solicitar TC de cerebro sin cte ev de urgencia.
Alejandro Vizcarra Diaz
UTI Htal Zatti. Viedma Rio Negro
Un placer siempre sumar gente a este foro. Mientras se realiza la TC indagaria mas sobre antecedentes, por la edad y sexo de la paciente, preguntaria (y si se puede saber los datos) sobre antecedentes de trombosis profunda, (cuagulopatias), artralgias (lupus), rush cutaneos (vasculitis, sindrome antifosfolip) historia familiar de trombosis, uso de drogas como anticonceptivos.
El modo de comienzo de los sintomas.
Buscar pulsos perifericos y su simetria, y con ECG normal descartamos arritmias frecuentes.
mas alla de las rutinas solicitadas agregaria VSG, lipidos, coagulograma, VDRL, HIV.
espero la TC.
Me gustaria saber los signos vitales de ingreso, como para achicar un poco los diagnosticos diferenciales.
En el contexto de una mujer con deficit neurologico focal habria que descartar el traumatismo en primera instancia y luego nos quedarian las causas clinicas:
-una isquemia cerebral: habria que ver los antecedentes como dice javier de coagulopatias, colagenopatias,abortos, etc y tener en cuenta que es hipotiroidea probablemente autoinmune por las asociaciones de estas patologias.
-una hemorragia cerebral: antec de cefaleas, etc por la presencia de mav o aneurismas.
-jerarquizando el antecedente odontologico podemos pensar en un absceso cerebral
-debemos descartar hiv y sus oportunistas (toxo, lcp, lmp)
Naturalmente para esto necesitamos la tac de cerebro sin cte de urgencia cuando ingresa la pcte y luego dependiendo el resultado una rnm, angiornm..
saludos ale!!
Al ingreso la pte presentaba parámetros vitales normales, afebril.El resto del examen físico no arrojó datos relevantes. no se obtuvo otro antecedente distinto a los expuestos aun luego de un interrogatorio dirigido. El inicio de los síntomas fue brusco durante su actividad laboral.
En la TC realizada no se observan lesiones. El cuadro se interpreta como un ACV isquemico.
¿Que haria usted?
Alejandro Vizcarra Diaz
UTI. Htal Zatti. Viedma Rio Negro
la causa de un ACV en una persona joven,es algo difícil;especialmente cuando se tienen recursoslimitados.
Seguiria con una mejor imagene del cerebro(resonancia mejor que tc)e imagenes cerebrovasculares,
las cuales pueden ser no invasivas, como el doppler de las carótidas, y/o la AngioRMN . Si se sospecha oclusión intracraneal, la
angiografía convencional es la mejor.
Como la cardioembolia es la primer causa de ACV en jovenes, solicitaria un ETE.
Una duda, se solicito serologia? y anticuerpos protromboticos?
Muy interesante
Es necesario comentar que en ese momento contabamos con r-TPA y nos estabamos preparando para iniciar nuestra experiencia en fibrinolisis en el ataque cerebral isquemico agudo.
Dado que estabamos en ventana terapeutica: ¿que haria usted?
Alejandro Vizcarra Diaz
UTI. Htal Zatti. Viedma Rio Negro
Estando en ventana terapeutica, me gustaria saber el score NIHSS.
Por otro lado seria bueno; teniendo en cuenta la edad de la paciente y siempre con celeridad,PARA NO PERDER LA VENTANA, tratar de realizar DOPPLER DE VASOS DEL CUELLO Y EVENTUAL RMN con angio RMN.
En una paciente joven, con foco neurológico que se presume de origen vascular isquémico (la TAC puede aparecer normal por haber sido realizada inmediatamente al evento), ademas de las causa ya mencionadas, es necesario descartar un cardioembolismo por un foramen permeable, asi que yo incorporaría al arsenal diagnóstico un doppler transcraneano (DTC) con inyección de burbujas que puedan detectarse en las arterias del poligono.
El otro diagnostico que me interesaría resaltar es la posibilidad de un disección arterial. Mas frecuente en las vertebrales lo cual no condice con el cuadro clínico de presentación. Tambien aqui es util de DTC.
Respecto de si le haría rtpA creo que estando dentro del rango de tiempo, y una vez realizado el NIHSS iniciaría el goteo.
El score de NHISS al ingreso era de 17
Con respecto a los estudios complementarios por imagenes no fueron solicitados en esta etapa pues nos sacaria de ventana terapeutica de fibrinoliticos.
Se infunde r-TPA intavenoso.
Pongo a consideracion nuestra primer disyuntiva: en los protocolos de stroke con criterios de fibrinolisis no estipulan otros estudios ademas de la TC.Su disponibilidad a tiempo aun en centros grandes es dificultosa.¿Usted que opina?
Alejandro Vizcarra Diaz
UTI. Htal Zatti. Viedma Rio Negro
Si uno revisa las guias sobre el tema, la mayoría (sino todas) hacen mención a los estudios complementarios. La TC es muy específica en la identificación de las lesiones
isquémicas cerebrales.
Las guías europeas de Stroke (2008) recomiendan la TC (Nivel I) o alternativamente la RMN (IIa). Y sugiere estudios vascular urgente (ultrasonido o angios) en los eventos transitorios con recuperación. Aqui el tiempo es cerebro. Quienes vivimos en hospitales que no cuentan con esos recursos la decisión es ética. Quizas un protocolo con limitaciones puede producir más beneficios que riesgos (o al reves) pero para cada paciente la evolución es su 100%. Por esto creo que haciendo hincapie en las limitaciones y con el consentimiento debidamente informado de los familiares directos, insisto en que se puede aplicar.
Sin embargo, aquí veo como necesario realizar por lo menos un doppler de los vasos del cuello para descartar una patología estenosante que puede beneficiarse con una angioplastia.
Un debate muy interesante
como evoluciono la paciente con la infusion de r-tPa? su NIHSS como fue?
muy interesante debate
personalmente, con los consentimientos debidos, hubiera infundido el fibrinolitico.
Luego de la infusion de fibrinoliticos la paciente no modifico el score de NIHSS previo.No se objetivaron complicaciones por sangrado.Lo siguiente a considerar es el plan de estudios a solicitar
¿Que estudios solicitaria usted?
Alejandro Vizcarra Diaz
UTI. Htal Zatti. Viedma Rio Negr
La imagen vascular debe realizarse de forma rápida para identificar a los pacientes con estenosis arteriales quecomo dice Eloy, podrían beneficiarse con endarterectomía o angioplastia.El doppler de las arterias intracraneales y extracraneales, la angio-TC o la angio-RMN con contraste seria el proximo paso segun disponibilidad. Estas exploraciones están relativamente libres de riesgos, mientras que la angiografía intraarterial tiene un riesgo del 1-3% de causar ictus en pacientes con lesiones carotídeas sintomáticas. La angiografía por sustracción digital puede ser necesaria en algunas circunstancias, por ejemplo cuando otras exploraciones no han sido concluyentes.(guias Stroke )
Sin lugar a dudas, luego de r-tpa, el cual no le genero gran beneficio a la pacinte, teniendo en cuenta la no modificacion del nihss, continuaria con los estudios para descartar causas no tromboticas agudas. Si dispongo de todo el arsenal diagnostico, lo primero en solictar seria doppler de vasos del cuello y/o DTC.
Que hicieron ustedes? en que pensaron luego de la no respuesta a la fibrinolisis?
Abrazo
Ahora entramos en la etapa del diagnostico etiologico del caso.
El plan de estudio propuesto fue:
1) Laboratorio completo con perfil reumatoideo: normal
2)ECG: RS sin otras alteraciones
3)Ecocardiograma: FSVI conservada, sin flujos anomalos
4)Ecodoppler de 4 vasos del cuello:flap de diseccion de carotida interna derecha
DISECCION ESPONTANEA DE CAROTIDA INTERNA DERECHA
¿Con que otros estudios completaria la evaluacion?
¿Criticas y comentarios de lo realizado hasta este momento?
Alejandro Vizcarra Diaz
UTI. Htal Zatti. Viedma Rio Negro
hola a todos:enfocaria a la paciente de la siguiente manera:1) considero una emergencia codigo rojo por presentar un deficit neurologico.2) realizara la evaluacion inical (ABC) O2, solicto laboratorio (hemograma, glucemia - que podria realizar un accuchek- tp, kptt, rto. plaquetas, na, k, calcio)ekg, anamnesis completo con antecedentes, examen fisico completo (incluyendo piel en busca de petequias)3) realizar TC sin contraste ( que la realizada muestra que es normal)4) al tener un deficit neurologico descripto, con tc normal, NIHH 17, evolucion de menos de tres horas y al tener r-TPA debo plantearme posibilidad de reperfusion cerebral.5) debo descartar diagnosticos diferenciales que simulen ACV (por tac ya no es hemorragia, ni tumoral y no HSA)los otros dx diferenciales a considerar: TEC (lo descarto por examen fisico y anamnesis) Infecciosos (descarto por manifestar que no tenia fiebre) convulsiones o paralisis de Todd (se descarta porque habia gente cuando le sucedio y podria haber informado que presento cuadro convulsivo)MIGRAÑA COMPLICADA (puede ser la vieron por odontalgia el dia anterior) metabolicas (descartadas porque informan laboratorio normal) drogas (la cocaina puede producir espasmo severo como tambien hemorragia).6) luego de descartar los dx diferenciales debo realizar la lista de inclusion y exclusion para r-TPA (siempre es bueno tenerlo a mano y realizarlo leyendolo ya que la memoria ude fallar)y ahora.... que dilema.. joven con un ACV con T.A. normal (no hubo reflejo cushing) sospecho dentro del dx diferencial una migraña... yo le indicaria y realizara la r-TPA ya que he descartado las contraidicaciones absolutas (hemorragias o sospecha de HSA principalmente) y una migraña compleja es dificil de Dx y no complicaria a esta patologia con el trombolitico.considero que no es necesario completar mas estudios como RMN, angio, etc. (esto estaria indicado si la TAC es patologica).considero que en Comodoro Rivadavia tienen toda la posibilidad de reunirse (UTI, Emergencia, Neuro, laboratorio, hematologia, cirujanos) para imponer un protocolo de r-TPA en ACV, sim lo hacen me comprometo a conseguirles el r-TPA.hoy plantean que deb haber una unidad de stroke para ello pero a medida que se utilise el r-TPA va a pasar como la Streptokinasa que terminaron colgandola desde la ambulancia (siempre y cuando cumplamos con el protocolo).bueno saludos a todosclaudio
Solicitariamos Angiografia. Estamos de acuerdo con los pasos anteiores quiza se subestimo el antecedente del dolor irradiado a zona maxilofacial, pero en el momento de la urgencia la conducta es la apropiada teniendo en cuenta la edad de la paciente y la morbilidad de un stroke.
Ana D.
solicitaria una angiografia carotidea (tiene un riesgo del 1-3% de causar ictus en pacientes con lesiones carotídeas sintomáticas.
Con respecto a lo actuado pienso que la infusion de r-TPA en jovenes donde la causa aterotrombotica se encuentra en casi la misma prevalencia que las disecciones de vasos cerebrales,es mas controvertida, pero la infusion me parece correcta. Habria que intentar en jovenes tener el doppler antes de la infusion?. Dificil
Ahora con el doppler toma relevancia el dolor mandibular del mismo sitio de la diseccion...
Lo pensaron como causa probable?
hola a todos:
que importante es tratar de interpretar cada sintoma!! (el dolor mandibular, estoy de acuerdo con Ortega sobre la posibilidad de la manifestacion del dolr por causa de la diseccion) la verdad que no me espera el diagnostico.
como pueden fallar los protocolos!! la AHA no incluye el doppler carotideo en el protocolo de ACV y miren lo que tuvieron los colegas de viedma.
considero que siguiendo el protocolo de la AHA si le hubiera indico la r.TPA ....pero que sorpresa no?
es importante lo que hemos aprendido, debemos interpretar cada sintoma y utilizar los protocolos como una guia y no como una imposicion,
como le fue a la paciente ....
saludos y muy buen caso he aprendido mucho
claudio
como dije en un principio, estamos iniciando nuestra experiencia con fibrinoliticos en stroke.lamentablemente nos toco debutar con un "perro verde"
Nosotros solicitamos angioresonancia y arteriogafia de 4 vasos del cuello.
Con respecto al stroke en jovenes, si bien la obstruccion aterosclerotica es la causa mas frecuente , lo es en un porcentaje significativamente menor que en la poblacion mas añosa. Son causas a tener en cuenta:diseccion espontanea y la cardioembolia.cabe destacar que no se arriba a un diagnostico etiologico asi en un 40% de los casos.Hay una gran cantidad de miscelaneas: fibrodisplasia,enf de moya-moya entre otras tantas.
Alejandro Vizcarra Diaz
UTI. Htal Zatti. Viedma Rio Negro
Faltaria a la verdad si dijera que jerarquizamos el dolor mandibular de inicio. Luego tomo el valor de sintoma cardinal que frecuentemente precede al cuadro en 48 hs, si bien esto no es constante.Como se comento y creo que estaran de acuerdo es muy dificil obtener imagenes dentro de la estrecha ventana terapeutica.
Alejandro Vizcarra Diaz
UTI. Htal Zatti. Viedma Rio Negro
Ok sabemos lo que se hizo, y yo hubiera hecho lo mismo. Ahora bien con estas imagenesque nos muestra la RMN y la angio, que decidieron realizar y cual fue la evolucion de la paciente.
coincido con que la ventana diagnostica es muy dificil en nuestro medio..igual creo hubieramos hecho lo mismo en cuanto al tratamiento.
Muy buen caso, genero mucha intriga y discusion, espero saber su evolucion y conducta de tratamiento.
En su cuarto dia de internacion en UTI continuaba con Glasgow 14/15, cuando presenta episodio de vomito, deterioro brusco del sensorio y coma.
Paro respiratorio, bradicardia y paro cardiocirculatorio.Midriasis paralitica bilateral.RCP avanzada y Bolo de manitol.La paciente responde a las medidas y se decide realizar craniectomia descompresiva. Luego: ARM , Traqueostomia ,Soporte vital avanzado,internacion prolongada en UTI con múltiples complicaciones.Afortunadamente la paciente puede superarlas pasa a sala y es dada de alta con secuelas neurológicas y actualmente esta en etapa de rehabilitación
Alejandro Vizcarra Diaz
UTI. Htal Zatti. Viedma Rio Negro
Obviamente esta situación critica cambió el planteo terapéutico, pero si la paciente no se hubiera complicado ¿que opciones teníamos?
Tratamiento invasivo: stent carotideo
Tratamiento medico: anticoagulación, antiagregación.
Nuestra atención se centro en los pro y contras del segundo item. pues esta patología generalmente tiene una buena evolución clínica con alto porcentaje de recanalización.¿usted la hubiese anticoagulado?
Alejandro Vizcarra Diaz
UTI. Htal Zatti. Viedma Rio Negro
lo q encontre es que no existe ningún trabajo prospectivo, randomizado y controlado sobre el tratamiento de las disecciones carotideas. Todas las recomendaciones derivan de reportes de casos, opiniones de expertos y series pequeñas, la mayor de ellas de 80 pacientes ,clase C.
La mayoría de los autores recomienda ANTICOAGULACION como tratamiento en pacientes con signos de isquemia encefálica o evidencias angiográficas de embolías intracraneanas. No hay consenso respecto al uso de anticoagulantes en pacientes asintomáticos o que sólo presenten síntomas locales. Dado que el 73% de estos pacientes presentarán eventos de isquemia encefálica dentro del primer mes, es razonable indicarlos.
La anticoagulación se debe iniciar lo antes posible ya que el 82% de los accidentes cerebrovasculares ocurren el los primeros 7 días, aunque se han descrito hasta un mes después del inicio de los síntomas y que pueden recurrir hasta el tercer mes. A pesar de la anticoagulación, pueden presentarse nuevos síntomas de isquemia encefálica hasta en un 14% de los casos.
Biousse V, D'Angelian-Chatillon J, Toubone PM, et al. Time course of symptoms in extracranial artery dissection: A series of 80 patients. Stroke 26 (2): 235-9, 1995.
En este caso desestimamos la anticoagulacion por la extension del infarto y el alto riesgo de transformacion hemorragica optando por la antiagregacion.El tratamiento endovascular tiene solo dos indicaciones: persistencia de sintomas isquemicos y pseudoaneurima
Entre otra bibliografia quisiera recomendar:
DISECCIÓN CERVICAL ESPONTÁNEA: REVISIÓN CLÍNICA Y
EVIDENCIAS TERAPÉUTICAS
Revista Neurológica Argentina - Volumen 31 - Nº 3, 2006
Alejandro Vizcarra Diaz
UTI. Htal Zatti. Viedma Rio Negro
Quiero agradecer la oportunidad de presentar este caso y ponerlo a consideracion, en particular al doctor y amigo Jose Carlos Celia con quien me une una amistad de muchos años.
Alejandro Vizcarra Diaz
UTI. Htal Zatti. Viedma Rio Negro
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