ACTIVIDAD N° 6 CASO CLÍNICO
Presentado por Dra. Natalia Bonetto, Dr.Garcia Eloy, Dr. Rojas Sebastian
(UTI Htal. Regional CR)
Se discutirá este caso hasta el día 18-12-2010Paciente de 83 años de edad con antecedentes de HTA, ICC, BCRD, y obesidad.
Consulta al Servicio de Emergencia de este Hospital refiriendo disnea y sincope, con signos claros de falla de bomba observándose en el ECG de 12 derivaciones (trazado no disponible) BAV de 3° Grado. Se interna en UTI, indicandose tratamiento médico para ICC y se coloca marcapasos definitivo VVI con catéter de fijación activa, en bolsillo retropectoral que se fija con un punto de sutura. ( Rx tórax n°1). Al alta hospitalaria captura 100% (ECG n°1).
Reingresa 15 días después por insuficiencia cardiaca descompensada, y el siguiente ECG n°2.
¿ Que descompensó la IC?
¿Que tratamiento indicaría?
Rx n°1
ECG n°1
ECG n°2
Rx n°2
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17 comentarios:
Buenas tardes, debo preguntar lo siguiente: por los antecedentes del paciente: cuales fueron los criterios para indicar un marcapasos VVI, y no un bicameral por ejemplo? , con antecedentes de ICC y bloqueo de rama derecha, cual era la clase funcional del paciente previo al sincope? cual fue el criterio para el uso de un cateter de fijación activa?
La causa de la descompensación seguramente es debido a la falta de captura del marcapasos, el tratamiento: solucionar la causa (recolocar el cable?), se dispone de una rx torax del reingreso?.
Saludos
Jorge
SE COMPRUEBA EN EL 2o ECG QUE EL MP NO ESTIMULA.
ESTO PUEDE SER POR DESPLAZAMIENTO DEL CATETER (RARO PORQUE ERA UN CATETER CON FIJACION ACTIVA) O POR ELEVACION DEL UMBRAL.
SERIA NECESARIO EVALUAR ESTO, YA QUE PUEDE SER DE SOLUCION SENCILLA. ADEMAS ES POSIBLE QUE REQUIERA UN AJUSTE DEL TRATAMIENTO CONVENCIONAL DE LA ICC. LA UTILIZACION DE CORTICOIDES PUEDE SER UTIL EN LA ELEVACION AGUDA DEL UMBRAL PERO CON ALGUN INCONVENIENTE POR LA RETENCION DE Na Y ELEVACION DE LA TA.
SI PESE A SOLUCIONAR TODOS ESTOS PUNTOS PERSISTEN LOS SINTOMAS DE ICC PENSAR EN ENFERMEDAD DEL MP POR ESTIMULACION UNICAMERAL Y PERDIDA DE LA CONTRIBUCION AURICULAR AL DEBITO CARDIACO, EN CUYO CASO HABRIA QUE REEMPLAZAR EL MP VVI POR UN BICAMERAL .
En el primer ECG se observa captura del 100% pero seria interesante observarlo con todas las derivaciones. En la rx de alta no logro observar claramente la punta del cateter.
Al re-ingreso hay falla de captura, me gustaria ver la rx de torax nueva.
Se le realizo ecocardiograma al ingreso?
Dado el poco tiempo transcurrido pensaria inicialmente el algon trastorno asociado al implante del mcp
Alejandro Vizcarra (H Zatti Viedma)
coincido con que la causa de descompensacion es la falla en la captura. con respecto a lo planteado por JAH sobre la indicacion del modo de estimulación adecuado para el paciente se deben tener en cuenta una serie de factores que inclinarán hacia uno u otro modo y creo esos factores son segun necesidad en un BAV:
UNICAMERAL VENTRICULAR: NO se requiere mantener sincronia AV
BICAMERAL AV: SI se requiere mantener sincronia AV (lo que le daria mejor contractilidad en una paciente con IC) Numerosos estudios han demostrado el beneficio que produce la estimulación biventricular en la hemodinamia del paciente, la calidad de vida, el test de los 6 min y la clase funcional en pacientes con insuficiencia cardíaca,y disfunción sistólica.
En un paciente con ICC, a quien debemos colocarle un marcapasos definitivo, LA ESTIMULACION BICAMERAL es superior al VVI en terminos de supervivencia y calidad de vida dandole suma importancia a la sincronia A-V. Yo le hubiese indicado un DDD.
Con respecto al marcapasos VVI que se le implanto al paciente con cateter de fijacion activa, en la actualidad son muy utiles con el proposito de obtener una secuencia de activacion mas fisiologica, ubicando el electrodo fijo en el septum interventricular alto, medio o sobre el his, ya que la ubicacion tradicional en el APEX conlleva a diversos grados de ASINCRONIA INTER- E INTRAVENTRICULAR que pueden originar un deterioro progresivo de la funcion ventricular, ni hablar de un paciente con IC.
En la primera RX de torax observo que el cateter electrodo es exesivamente largo ( mayor incidencia de desplazamiento) hace una gran curvatura,no lo veo bien, y no olvidemos que el mecanismo de fijacion es retractil.
Con respecto a la reinternacion no hay duda que es producto de la falla en la estimulacion del marcapasos, como se aprecia en el 2do ECG con ritmo idioventricular de escape y con una captura ventricular aislada (4to latido).
Yo efectuaria nueva RX torax fte, y perfil, y ver si el cateter se halla desplazado,si es asi desde ya la recolocación del mismo.
Quiero agregar,en cuanto a la recolocacion del mismo, lo ideal es reemplazar dicha unidad de marcapasos por un DDD.
Al ingreso a UTI con ese ritmo de escape idioventricular de muy baja fcia. trat con dopamina o isoproterenol para aumentar la fcia. de dicho ritmo, y de acuerdo a los tiempos necesarios en solucionar el problema,marcapasos transitorio.
respondiendo las preguntas guias : 1º está claro que lo que descompensa la icc, es el bajo gasto que genera la falla de captura del mcpd. 2º El tto debe estar orientado a elevar el gasto cardiaco, con marcapaseo transitorio, o percutaneo en todo caso y soporte cronotropico con isoproterenol /dopamina hasta poder resolver la causa de la falla. La causa seguramente es por desplazamiento de catéter, no se con que umbral había quedado pero si se ve una curva algo forzada. La evaluación, y eventual aumento del potencial de estimulo es perentoria, hasta la recolocacion. Tratamiento aparte merece la discusión de vvi vs ddd, es indiscutible el beneficio de la estimulación bicameral, ( hablamos de pacientes sin fa ), costo beneficio es la clave. 83 años...que capacidad funcional ? ademas a mi entender no tiene influencia en el cuadro clinico actual, incluso luego de la colocacion del mcpd se retiro de alta sin complicaciones, y los sintomas regresan al perder captura. Lisandro Degliantoni UCO Strio Bernal. UTI Htal Grierson Guernica BsAs. Saludos se extraña la patagonia.
Se observa en la rx de re-ingreso un desplazamiento del generador del mcp que tracciono el cateter moviendolo de su posicion original
Alejandro Vizcarra (Htal Zatti Viedma)
Durante la 1ª internación NO se realizo ecocardiograma. La decisión de colocar un marcapasos VVI fue tomada en conjunto con los cardiologos considerando la edad de la paciente y que, por su cobertura de obra social se demoraría la obtención de un marcapasos DDD. La decisión de colocar un cateter de fijación activa y en bolsillo subpectoral, fue tomada en conjunto con el cirujano.
Durante el 2º ingreso se saco nueva RxTx que se muestra el día 8/12.
La paciente presentaba un derrame pleural bilateral que fue punzado obteniendo lìquido cetrino, con caracteristicas de trasudado. Eritroseimentación 9 mm.Clearence de Creatinina 46 ml/min.
Durante la 2ª internación tampoco se realizo ecocardiograma
Mas allá que se arribó al diagnostico, me gustaría traer a discusión la indicación de mcp VVI vs DDD en estos pacientes. “Lógicamente” el marcapaseo bicameral es más “fisiológico” y la restitución de la sincronía atrio-ventricular genera beneficios hemodinámicos que no se han plasmado tan claramente en beneficios clínicos. En el UKPACE , CTOPP y el PASE no se demostraron beneficios de la estimulación bicameral en los puntos duros: mortalidad de cualquier causa y CV, ICC, FA, IAM, STROKE.; especialmente en ancianos con bloqueo AV de alto grado tal es el caso de este paciente. En el PASE se evaluó calidad de vida en mcp DDD hallando diferencias significativas solo en el subgrupo disfunción del nodo sinusal. Toda esta evidencia sumada al mayor porcentaje de complicaciones en el implante de mcp DDD hace que lo “lógico” y “fisiológico” no sea necesariamente lo mas “útil” para el paciente.
Alejandro Vizcarra (Htal Zatti Viedma)
Estoy de acuerdo con toda los comentarios respecto a la indicación de MCP y que el indicado seria un bicameral.
Quería hacer mención a que las principales causas de fallos de captura son por
-Aumento del umbral de captura (diselectrolitemias, fármacos antiarritmicos y la fibrosis miocárdica)
-Alteración de los electrodos (rotura, desplazamiento (difícil en este caso por el tipo de fijación del catéter))
-Bloqueo de salida (aparece en el 5% de los casos y se trata corticoides.)
-Latencia
-Pseudodisfunción
Y dentro de las causas esta el síndrome de twiddler que es la disfunción de marcapaso causada por la rotación del generador dentro del bolsillo subcutáneo. Ocurre en pacientes que en forma espontánea, inconsciente o deliberada, manipulan el generador debajo de la piel, produciendo rotación con desplazamiento o fractura de los electrodos y generando problemas de sensado, estimulación o ambos. Habitualmente dicho síndrome provoca desplazamiento tardío de los electrodos, como en la paciente que se comenta. Las formas de presentación de éste síndrome son variables: pérdida de captura (como en el caso presentado), falla de sensado, falla de salida con estímulo ausente, aumento de umbral de estimulación con impedancia alta (en casos de fractura del conductor) o impedancia baja (rotura o defectos del conductor), estimulación diafragmática y estimulación del plexo braquial. Inicialmente descrito en pacientes portadores de marcapaso definitivo, también se ha reportado esta complicación en pacientes portadores de cardiodesfibrilador. Se describen como factores predisponentes el sexo femenino (no es el caso), la edad (por la laxitud de los tejidos en los pacientes añosos), enfermedades psiquiátricas, la obesidad o adelgazamiento severo posterior al implante, bolsillos muy amplios, generadores pesados y de gran tamaño (especialmente los cardiodesfibriladores) y la ubicación abdominal del dispositivo.
El diagnóstico de síndrome de twiddler es radiológico al objetivar la rotación del generador en el bolsillo (rx 1 diferente a rx2),
Se confirma en la exploración quirúrgica del bolsillo.
Para evitar esta complicación se han propuesto algunas medidas: fijación del generador a la fascia del pectoral mayor, sutura del electrodo a los planos profundos, fijación a la clavícula del generador (puede generar dolor en la evolución), implante subpectoral, utilizar una bolsa de dacron de Parsonnet (“Parsonnet pouch”), ajustar el tamaño del bolsillo al generador (puede favorecer úlcera de decúbito).
En pacientes de riesgo se recomienda el seguimiento radiológico para poder hacer un diagnóstico precoz y evitar complicaciones mayores. En referencia a su tratamiento, algunos autores sugieren realizar sistemáticamente el reemplazo de los electrodos.
Gil Daroni Juan Pablo
Queria preguntar si le hicieron un chequeo del marcapaso cuando llego en la segunda oportunidad para compararlo con las mediciones realizadas en la colocación del MCP
umbral: probar si se aumenta hay captura. Cual fue el umbral minimo obtenido en la colocación
Medición de impedancia: la fractura del aislante externo la disminuye y la rotura del alambre la incrementa
Gil Daroni Juan Pablo
En respuesta a la pregunta del Dr. Gil Daroni les informo que se realizaron las medidas de impedancia y se midio 0,9 mV, que era igual a las del MCP colocado.
El generador estaba colocado en un bolsillo subpectoral, y cuando fue removido estaba fijado con un punto a la aponeurosis; lo cual hace más dificil la rotación del generador por parte de la paciente. Quiero preguntar aquí, si pueden existir razones técnicas de la colocación que puedan causar la rotación del generador y la desincerción del cateter de fijación activo?
Por ejemplo, el fabricante del cateter sugiere que deben darse 8 vueltas del tornillo para fijarlo una vez colocado. El cirujano actuante, reconoce haber dado 15 vueltas al tornillo, aduciendo que no observó radioscopicamente la salida de la punta del cateter
Agrego que el hecho de girar mas de lo aconsejado el tornillo de fijación del cateter activo, genera la acumulación de energía por tensión del cateter y esto podría provocar el "enroscamiento" del cateter cerca del bolsillo del generador; que se observa en la segunda Rx.
La verdad que es un gusto comentar un caso donde participe el doctor Eloy a quien admiro porque siempre está en los mínimos detalles y suena lógico el argumento del "enroscamiento" del catéter cerca del bolsillo del generador.
Estos dispositivos proveen información muy útil acerca del generador y el cable, y mediante la medición de la impedancia del catéter, los umbrales de sensado y marcapaseo, la combinación del análisis de los canales de registro y los electrogramas intracardíacos (almacenados en tiempo real) se facilita la identificación de potenciales fallas del marcapasos, conexiones y alteraciones a nivel de los catéteres. Esta información es útil para guiar una óptima reprogramación del marcapasos. La adecuada utilización de la telemetría externa permite un rápido y apropiado diagnóstico. En este caso solo tengo los datos de los umbrales me falta el valor de la impedancia (omhs) y la verdad sobre otra cuestión técnica habría que preguntar al fabricante ya que ellos deben tener registro.
Gil Daroni Juan Pablo
HOLA!!!! quería comentar que el motivo de presentar este caso fue fundamentalmente que es un caso muy poco frecuente que se da en paciente con trastornos mentales o muy adelgazados, que se insertan en bolsillos a nivel subcutáneos, y estas características no coinciden con nuestra paciente. Nuestros interrogantes son varios: problema de técnica? raro en inserciones retropectorales porque a este nivel no permiten que se movilice el catéter. Del fabricante??? lo preguntamos en voz baja por los riesgos de juicio jajaja!!! Es posible que quede tanta energía acumulada en el catéter como para rotar al generador y provocar descinserción del mismo? que características tendría que tener, si hay alguna, el "rulo" del catéter al salirse? Hay alguna pagina donde buscar estos interrogantes? Gracias a todos por las opiniones. Nati Bonetto
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