ACTIVIDAD N° 4 IMAGEN DE LA SEMANA
presentado por Dr. José Celia (UTI Asoc. Española)
Paciente mujer de 26 años de edad, que consulta por cuadro de insuficiencia respiratoria aguda, requiriendo internación en UTI.
Antecedentes de enfermedad neoplásica, en los últimos 2 años para lo cual recibio quimioterapia con metotrexate, y posteriormente por mala respuesta se inicia ciclo con doxorrubicina, evolucionando con insuficiencia cardiaca dilatada (cardiotoxicidad por quimioterapicos) por lo que se suspende la misma.
A su ingreso a UTI presenta como datos relevantes del examen físico, taquipnea, taquicardia, semiología de derrame pleural izq, sin alteraciones en analítica de sangre periférica, con la siguiente radiografia de tórax .
La paciente permaneció internada en la misma insitución por cuadro de Insuficiencia cardiaca CF II-III 45 días previos a esta internación, presentando como dato llamativo la siguiente radiografia de tórax.
TAC de TÓRAX 1 año previo a la 1° internacion en UTI
similar pero sin leve derrame a la correspondiente
a 45 días previos la cual he visto pero no pude recuperar.
TAC de TÓRAX de 2° internacion en UTI
¿Cual es su interpretación diagnostica?
¿Su plan de estudio?
¿Su tratamiento?
RESOLUCIÓN DEL CASO CLÍNICO OSTEOSARCOMA TELANGIECTASICO
A su ingreso a UTI, luego de realizada la TAC de tórax, tome la decisión de realizar una toracocentesis evacuadora (500ml de liquido hemorragico, no traumatico) , la cual fue terapéutica de manera efímera. Se realizo interconsulta con cirugía y se descarto la colocación de tubo de avenamiento pleural. Se realiza interconsulta con oncologia, teniendo en cuenta, la rápida progresión de la enfermedad, y su mala respuesta al tratamiento oncoespecifico previamente recibido, se decide conjuntamente con familiares y equipo medico, mantener tratamiento paliativo y de sostén en sala general. Fallece al 5 º día de su ingreso.
LIQUIDO PLEURAL
Aspecto hemorragico, sobrenadante xantocromico, células 3.200 / mm3, 65% neutrofilos, glucosa 23 (glucemia 70) LDH 2397 (plasma 300) proteinas 60 gr/l (plasma no solicitadas) Ph 7.17 (plasma 7.40) cultivo sin desarrollo, anatomía patológica componente inflamatorio inespecifico, sin celularidad atípica
ANTECEDENTES
La paciente tenia diagnostico de OSTEOSARCOMA TELANGIECTASICO en tibia izquierda, se realiza tratamiento neoadyuvante sin respuesta. Luego amputación supracondilea y posterior adyuvancia. Evolucionando con insuficiencia cardiaca secundaria a antraciclinas. Fracción de eyeccion 25%, muy mala tolerancia a drogas por hipotensión, medicada solo con carvedilol a dosis bajas (3,125 c/12).
GRACIAS A TODOS POR PARTICIPAR
NO DEJEN DE HACERLO
EL SÁBADO NUEVO CASO CLÍNICO
José Celia
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22 comentarios:
En la radiografía de tórax AP de la primera internación, no se evidencia lesiones óseas, en partes blandas del hemitórax izquierdo hay un aumento de la densidad (edema?) que no se observa del lado derecho. Índice cardiotorácico > 0.5 con hilios congestivos, redistribución de flujo, aorta ascendente prominente, impresiona agrandamiento de aurícula izquierda. En el campo pulmonar izquierdo está borrado el hemidiafragma y se observa una hiperdensidad (densidad líquida) que NO borra la silueta cardíaca con un límite superior cóncavo hacia arriba.
Impresión diagnóstica: estas lesiones podrían corresponder a lesión ocupante en lóbulo inferior izquierdo y/ o derrame pleural región pleural posterior. A pesar de que tiene signos de agrandamiento cardíaco y congestión, el derrame pleural de origen cardiaco es en general predominantemente derecho al inicio y este caso es izquierdo solamente, habría que estudiarlo.
En la radiografía de tórax AP del ingreso a UTI impresiona ausencia de mama izquierda, se observa a nivel de articulación escapulohumeral imagen con densidad grasa ovalada con borde superior calcificado? Las costillas están horizontalizadas con separación de espacios intercostales izquierdos. Se observa desplazamiento de tráquea y estructuras vasculares hacia la derecha. Aurícula derecha prominente. Aorta desplazada y desenrrollada desde aorta ascendente. Campo pulmonar izquierdo imagen hiperdensa (densidad agua) con signo de la silueta positivo, por lo tanto de localización anterior. Atelectasia superior izquierda.
Impresión diagnóstica: Mastectomía izquierda, derrame pleural masivo izquierdo con atelectasia superior, agrandamiento auricular derecho, agrandamiento cardíaco. Tumor de partes blandas? o superposión de imágenes a nivel de articulación escapulohumeral? Carcinoma ductal de mama? Sarcoma?
Plan de Estudio: TAC de tórax, muestra de líquido pleural para estudios habituales y enviando una muestra a anatomía patológica, ecocardiograma.
Tratamiento: aunque la doxorrubicina produce una insuficiencia cardíaca crónica, solo se observa derrame pleural izquierdo, y no hay signos de congestión en hemitórax derecho como en la placa de la primera internación. Indicaría O2 y drenaje de líquido pleural. Impresiona progresión de su patología de base.
Saludos
MARIEL GARCIA, JUAN FERNANDEZ
Nos faltó aclarar que sospechamos MTS pulmonares con derrame pleural de Carcinoma ductal de mama o Sarcoma
DR Celia que neoplasia padece o padecio la paciente?hay alguna rx de perfil en el ingreso?
He optimizado la imagen de la primer radiografía de tórax, creo que en esta se aprecia la presencia de ambas mamas.
No tengo radiografía de perfil. La neoplasia esta vigente, la padece. En su momento comentaré cual es.
se ve la mama y la imagen a nivel de articulación escapulohumeral es la escápula, seguiremos pensando
coincido con Mariel, la descripcion rx, no estoy seguro de la mastectomia, pero prima el estudio del liquido pleural con la correspondiente anatomia patologica. y en paralelo la Tomo de Tx, como procesos diagnosticos , por otro lado creo que necesitamos un tubo en torax para drenar el derrame , si es de origon carcinomatoso origen pleura, se repruducira, no tenemos buena experiencia en resoluciones, por ahi algun cirujano nos propone un despulimiento pleural, lo dejo para discutir.
Creo tmb que tiene cierto grado de falla de bomba, no creo en un solo diagnostico, debe ser un derrame pleural de origen carcinomatoso, (mtt pleurales) y cierto grado de falla de bomba, me gustari saber que origen es el Ca, y evolucion luego del tubo de tx. Gracias Fabian
anonimo soy yo Dr Fabian Cardoso UTI HZ Caleta Olivia, mil gracias por dejarme participar, mi tel es 0297 154274369 mii casilla drfabiancardoso@gmail.com.ar
En la Rx de torax de la primera internacion por insuficiencia cardiaca II_III, se observa no solo cardiomegalia,sino derrame pericardico,porlo cual seguramente le efectuaron ecocardiograma.
En la primer Rx Tx nos llama la atencion la cardiomegalia con imagen en "botellon" compatible con derrame pericardico, presencia de derrame pleural izq y una imagen compatible con adenopatia mediastinal derecha. En la segunda Rx Tx nos llama la atencion imagenes polilobuladas a nivel mediastinal derecho compatibles con adenomegalias mediastinales y derrame pleural izquierdo. Esto junto con la edad, sexo y drogas quimioterapicas nos orienta a pensar en una neoplasia hematologica ( linfoma) y q la paciente presenta actualmente una descompensacion de su insuficiencia cardiaca cronica ( secundaria a quimioterapicos) y recaida y/o progresion de su patologia oncologica de base.
Coincidimos en estudiar el liquido pleural con cultivo, anat. pat, citometria de flujo y si nada aporta datos ralizar biopsia pleural. Tb la TAC TX.
No estamos de acuerdo en colocar tubo pleural pero si en drenar para mejorar sintomas. Y realizar tratamiento para insuf cardica.
Guardia de Clinica Medica del domingo!
Me llama la atención que el laboratorio sea normal al ingreso, esto sumado a la insuficiencia respiratoria, la taquipnea, la taquicardia, me hace pensar en TEPA. Junto a la TAC de tórax realizada para evaluar los pulmones y la pleura, haría una angioTAC de tórax para descartarlo.
Que se observó en ECG de ingreso?
Se realizó ecocardiograma doppler?
Me parece que solo para insuficiencia cardiaca crónica reagudizada le falta algo más que la insuficiencia respiratoria, esperaría hiponatremia, alteración de la función renal y/o hepatograma alterado por disfunción derecha, pero no hay evidencias del caso presentado que haya alteraciones en la analítica ni se menciona ascitis, si es claro que la cardiomegalia y los signos de congestión en la primera internación, asociado al uso de doxirrubicina como causa de insuficiencia cardiaca cronica en una paciente de 26 años.
Me oriento a patología tumoral que por las combinaciones de drogas que se utilizaron puede ser un sarcoma, una leucemia linfoblastica aguda, linfoma no hodgkin o ca de mama (que de inicio se hace resección del tumor y luego la quimio, por lo que descarto en esta paciente).
Se me hace muy difícil visualizar por Rx las adenomegalias si no están calcificadas pero por lo menos yo solo veo elementos vasculares peri hiliares derecha.
Creo que el tratamiento está dirigido en primera instancia a drenaje del liquido para aliviar los síntomas, estudio fisicoquímico, citológico y luego discutir el eventual tratamiento definitivo con el diagnostico en mano.
Fe de erratas:
El laboratorio de ingreso a UTI tenia como únicas alteraciones HTO 22%, Hb 7,3 e hipocromia, asociado a PO2 de 90 mm hg (pafi 180).
ECG de ingreso eje en 0º taquicardia sinusal, sin otras alteraciones.
No tiene ecocardiograma de esta internacion.
Que tipo de neoplasia se estaba tratando?
Evacuaria el derrame con fines terapeuticos y diagnosticos (a. PAT Y Y FISICOQUIMICO)tac de torax y eco Doppler card para evaluar funcion ventricular y derrame peric. y continuar trat convencional de la IC.Datos completos de lab. medio int, gases, etc.
La imagen de la ultima RX impresiona como grandes adenopatias mediastinales. T. DE PULMON? primit.? METAST?
Alberto Roura
Tiene Hto muy bajo.
La presencia de sangre en el liquido pleural hablaria a favor de derrame de origen neopl. y no por la IC
Alberto Roura
e
hola...primero compensar la paciente,llevarla a hacer una TAC y un ecocardio teniendo en cuenta el ingreso previo y el antecedente de antraciclinas.
Drenar bajo TAC para anatomia patologica,fisico quimico y cultivos si se confirma derrame y/o derrame mas masas confluentes como parece en la Rx.
Luego llamar al ONCOLOGO tratante..para saber tipo de tumor, ESTADIO ONCOLOGICO...con este dato tenemos las posibilidades de recurrencia o progresion...fecha de ultimo tratamiento y dosis acumulada de antraciclinas.
Las dosis que llevan a cardiopatia por antraciclinas son muy altas...36% desarrollan cardiopatia a 600mg/m2 acumulados...(un tumor de mama recibe en 6 ciclos 360 mg/m2)y hay que orientarse a patologias prevalentes en jovenes que requieran altas dosis de este citostatico...
por supuesto que el pronostico solo si fuera cardiopatia por antraciclinas es muy pobre con 40% mortalidad a los 5 años...sumemos si confirmamos progresion tumoral mas cardiopatia por antraciclinas en paciente de 26 años..como seguir hay que charlarlo con el oncologo,la familia y la paciente...con seguridad priorizar el apoyo sintomatico.
Bueno..falta aclarar el diagnostico que se lo dejo al Dr Celia,
Maribel.
Un hemotorax no traumatico es una TBC o de origen carcinomatoso, por la edad, por las adenopatias mediastinales , el Hto, el estado clinico, me inclino a pensar en un tumor de origen hematologico, pero aca que discutimos? el Dx anatomopatologico del tumor? o el estado clinico agudo?, la primero necesitamos mas datos, lo jugoso es la discucion del estado clinico, sigo insistiendo que aca hay un derrame pleural asociado a cierto grado de falla de bomba secundario a quimioterapicos, necesitaria el resultado de la TAC y liquido pleural pero finalizaria la discucion. Muy buen caso Dr Celia. Fabian
coincido con los metodos diagnosticos citados(TC, analisis del liquido pleural, ecocardio)y con los tratamientos de mejoria en los sintomas de ICC y toracocentesis evacuadora (yo no pondria tubo pleual por el antecedente de neoplasia) pero el paso a seguir es conversar con el oncologo como dijo Maribel; sobre todo para el tratamiento sintomatico si pienso que esto es progresion de su enfermedad de base.
Creo que el caso apunta a que pensemos que tipo de neoplasia tiene esta paciente de acuerdo a edad y quimioterapicos utilizados en su tratamiento.
El cáncer es inusual en los adolescentes yadultos mayores. El cáncer de mama suele afectar a mujeres adultas; es poco probable que las adolescentes lo desarrollen Pero de todos los tipos de cáncer, hay algunos que los adolescentes tienen mayores probabilidades de desarrollar.
LEUCEMIAS leucemia linfocítica aguda (LLA) y la leucemia mieloide aguda (LMA).
SARCOMAS Osteosarcoma (cáncer de huesos más común.) Sarcoma de Ewing. DE PARTES BLANDAS.
LINFOMAS
TUMOR DE CELULAS GERMINALES
CARCINOMA DE TIROIDES.entre otros menos prevalentes.
Saludos.
Voy a subir algunos datos mas entre hoy y mañana, para darle un poco de forma a la discusion. Todos han tenido apreciaciones muy razonables y coincido con la mayoria de las conductas. Abrazo
Estoy presentando algunos cortes seleccionados de dos series de TAC de tórax, las cuales tienen el mismo tiempo de diferencia entre una y otra (45-60 días).
Como verán lo llamativo de la progresión es lo que me llamo la atención para publicar este caso. Abrazo
Ahora nos impresiona que lo que antes pensabamos que era mediastino ensanchado es en realidad el mediastino desplazado por una masa de densidad de partes blandas que ocupa casi toda la topografia del pulmon izquierdo. Esta masa, puede ser un sarcoma por la rapida progresion local,sin evidencia (suponemos)de compromiso a distancia, la edad de la pcte ,la mala rta a los quimioterapicos. Ahora, viendo que no todo es derrrame, sugerimos puncion biopsia guiada por tac de esa masa. Estudio de anemia,y tto de la misma y transfusion. Nos replanteariamos si la disnea y la insuf. respiratoria es toda de insuficiencia cardiaca, o si en realidad tiene un componente de compresion de la via aerea y de restriccion por ocupacion de espacio.
Bueno por fin gracias a mi hijo he podido acceder a comentarios de la pagina. Fantástica la pagina. Soy Javier Martínez y me gustaria decir pocas palabras sobre las imagenes que presentaron. La TAC del 11 de septiembre es con contraste E.V. y permite ver claramente un ganglio de unos 10mm sobre el nivel 2L tambien se observan ganglios de unos 8mm sobre los niveles 10 y 11L. La segunda TAC del 7 de Noviembre es sin contraste pero se ve claramente la afectación mediastinica bilateral por una masa polilobulada heterogenea con areas mas densas (solidas) sobre otras mas hipodensas (necrosis?) que compromete los niveles ganglionares 2r 4R y la mayoria de los niveles izquierdos incluyendo la pleura visceral y parietal estas lesiones que son dominantes producen un colaspo pasivo pulmonar izquierdo y desviacion del corazon hacia la derecha aunque tambien puede coexistir un grado variable de atelectasia obstructiva dado el tamaño de la lesión.El tamaño de las camaras cardiacas impresiona dentro de parámetros. Esta lesion me impresiona como diagnosticos diferenciales en primer orden a un Linfoma o remisión incompleta de un hodgking dado la fercuencia y edad aunque las mismas caracteristicas en imagenes lo pueden tener el Linfoma pleural primario y el mesotelioma particularmente una variedad relativamente nueva Mesotelioma epiteloide deciduoide (excepcional). Todos los otros diagnosticos diferenciales como enfermedad de Castelman, Mts etc entran en la lista pero me inclinaria por esos 3 primeros.
Dr. Celia fantástico caso.
En la radiografía primera imternación era derrame y masa, en la segunda pensé que era derrame pleural con masa, pero es al reves...supongo que ya sabiendo la anatomía patológica hay que hacer tratamiento de la misma para disminuir la sintomatología respiratoria. Sigo pensando en sarcoma, descarte mama (ya las vi), me había olvidado del linfoma.
Igualmente como pensé en derrame pleural neoplásico como causante de los síntomas, busque acerca del tratamiento. Habitualmente las dos formas de tratamiento son el drenaje pleural repetido y la pleurodesis con talco o bleomicina, no obstante el éxito de la pleurodesis puede verse comprometido cuando el líquido pleural tiene valores bajos de pH y glucosa. En otras ocasiones la realización de esta técnica no es posible por falta de reexpansión pulmonar tras la toracocentesis o por tratarse de un pulmon atrapado. El drenaje permanente (con catéteres especiales con válvula unidireccional), es eficaz en el manejo ambulatorio de pacientes sintomáticos, ya que la presencia de derrame pleural maligno supone una enfermedad avanzada, el objetivo de estos catéteres sería disminuir la sintomatología y mejorar la calidad de vida. Un procedimiento a tener en cuenta!!!
Esta bárbara la discusión!! MARIEL
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