CASO CLINICO N°1 presentado por Dr. Garcia Eloy (UTI H.Regional)

Paciente de 18 años que sufre trauma craneoencefálico despues de un accidente con un ciclomotor. Al ingreso a UTI presenta Glasgow no determinado por los efectos de la sedación. Pupilas intermedias, no reactivas a la luz. TAC de encéfalo que muestra hematomas intraparenquimatosos multiples por golpe y contragolpe, edema y desplazamiento de la linea media. Isquemia de tronco cerebral. Se coloca en ARM. Se realiza Ecodoppler transcraneano diagnóstico:

¿Cual es su diagnóstico?

a)    Vasoespasmo cerebral.

b)    Disección de Arteria Carotida Interna intracerebral izquierda.

c)    Muerte encefálica.

d)    Oclusión aguda de Arteria Cerebral Media Izquierda.

Respuesta correcta:

c) Muerte encefálica

Caracterizado por patrones de espiga en arteria basilar y cerebral media izquierda; y flujo reverberante en arteria cerebral media derecha.

La ausencia de flujo diastólico durante el ciclo cardíaco o la presencia de un pequeño flujo diastólico reverberante (invertido) son signos patognomonicos de muerte encefálica.

Dentro de las situaciones especiales como en este caso, los pacientes con daño estructural primario encefálico como causa del coma, que se encuentren bajo tratamiento con drogas depresoras del Sistema Nervioso Central en niveles tóxicos, constituyen un grupo particular.

En estos casos, sólo podrá diagnosticarse la Muerte Encefálica con la metodología habitual, luego de un tiempo de espera suficiente que asegure la metabolización del tóxico en cuestión. Resultan aquí de utilidad los dosajes séricos del nivel de las drogas.

Antes de transcurrido el tiempo de eliminación de las drogas, podrá diagnosticarse la Muerte Encefálica sólo en pacientes adultos y en los niños a partir de los 6 (seis) años de edad, si se demuestra la ausencia de circulación sanguínea intracraneana por medio de alguno de los estudios del flujo sanguíneo encefálico establecidos.

En este contexto cobran gran relevancia la realización previa de los estudios de Potenciales Evocados Auditivos de tronco cerebral y Somatosensitivos; asi como el ecodoppler transcraneano.

COMENTARIOS

No tengo ni idea de DTC pero no es patrón de vasoespasmo. Por lo que leí, para que sea enfermedad intracraneal esteno-oclusiva indican la presencia de estenosis (> 60%) un aumento focal de la velocidad media distal a la oclusión (velocidad > 2 veces el normal) con flujo turbulento o una diferencia entre ambos lados > de 30 %. La disminución de la aceleración del fujo y la ausencia de señal del lado sintomático con velocidades incrementadas en las otras arterias cerebrales ipsilaterales, indican oclusión. No me parece que sea una imagen de oclusión de la ACMI. En la estenosis carotidea son signos altamente sugestivos la inversión de la dirección de flujo en la arteria oftálmica y de la arteria cerebral anterior ipsilateral, sumados a un bajo flujo en la ACM. Faltaría ver esas arterias. Para muerte cerebral existen tres patrones clásicos, la inversión del flujo diastólico, la presencia de espigas sistólicas sin flujo diastólico y la ausencia de flujo. Es el que se ve en la basilar Más información... y ACMI. Creo que en la ACMD se ve el que llaman “fujo oscilante”, que se identifca por una onda bifásica con componente sistólico positivo y diastólico negativo, con un fujo neto de cero y corresponde a la detención del flujo cerebral efectivo y a la ausencia de retorno venoso. Saludos MARIEL

Por Mariel A. el CASO CLINICO TEC el 29/10/10

Es una interpretacion mas que elocuente, se el final de la historia, me abstengo, abrazo. Por zecarlo el CASO CLINICO TEC el 29/10/10

EL flujograma doppler de las arterias intracraneales, se caracterizan por tener un patron de baja resistencia, tienen componente diastólico equivalente a un 60 % del componente sistólico por la baja resistencia del lecho distal. La velocidad sistólica esta alrededor de los 50-60 cm/seg, DISECCIÓN CAROTIDEA La fisiopatología de la disección carotidea es muy diferente de la que se ve en otras arterias, se produce por el movimiento arterial teniendo un punto fijo, ese punto fijo es la entrada al craneo de las arterias entonces pueden ser espontaneas o traumáticas. En el paciente con antecedente de TEC se debe pensar en una disección carotidea, entonces explicaria las bajas velocidades a nivel de la CMI, no explicaria la baja velocidad de la Bacilar, salvo que se trate de una disección vertebral y carotidea, asi y todo NO explicaria la morfología de alta resistencia de la ACMD. VASOESPASMO Las consecuencias hemodinámicas de Vasoespásmo, son similares a las de la estenosis del vaso: Más información... Aumento de la velocidad sanguínea, con disminución del gradiente de presión entre las zonas pre y postespasmo. Los mecanismos de regulación del flujo en la zona afectada son puestos en marcha para la compensación de ese gradiente de presión. La disminución de las resistencias en el lecho vascular distal intenta incrementar la perfusión, que puede estar disminuida como consecuencia del vasoespasmo, en las imágenes no son compatibles con velocidades aumentadas, por lo tanto NO son patron de VASOESPASMO. Cuando existe OCLUSIÓN de una arteria cerebral basal se observa : 1) La ausencia de señales en una profundidad determinada. 2)la ausencia de señales en vasos que comunican con la arteria ocluida y 3) la alteración del flujo en los vasos comunicantes indicando colateralización. Por ejm. La oclusión de la arteria cerebral media (ACM) se diagnostica por ausencia de la señal en la ACM, en presencia de señal en otros vasos por ejemplo, ACR, ACA, o la parte distal del Sifon Carotideo, Los sonogramas PROXIMALES (cambios secundarios proximales) a la lesión oclusiva muestran una baja velocidad con perdida del flujo diastólico como en las estenosis muy severas; en la zona ocluida no se observan señales o se encuentra un flujo reverberante de muy baja velocidad, Etonces la imagen numero 2 podria explicar lesiones DISTALES a la ACMI, pero no explicaria la imagen 1 ni 3.

Por jaguirreherrera el CASO CLINICO TEC el 31/10/10

MUERTE CEREBRAL La sonografía Doppler transcraneal también ha supuesto un avance significativo en el diagnóstico del cese circulatorio cerebral que acompaña a la muerte cerebral. En esta situación, las modificaciones observadas en el monograma consisten básicamente en un patrón de muy alta resistencia que determina ausencia o inversión del flujo diastólico, o incluso la desaparición de este. Determinados patrones ante la ausencia de flujo telediastólico se muestran compatible con la ausencia de perfusión del cerebro Actualmente los sonogramas identificables con el cese circulatorio son: 1.- Patrón de separación diástole-sístole, 2.- Patrón de flujo reverberante, y 3.- Patrón de espigas sistólicas aisladas. Un descenso de las velocidades y progresivo incremento del índice de pulsatilidad acompaña al proceso de paro circulatorio cerebral. En la mayor parte de los pacientes que desarrollan muerte cerebral durante su ingreso en la unidad de cuidados intensivos, es posible Más información... objetivar la progresión del cese circulatorio, con progresivos cambios de los patrones sonográficos, descenso de velocidades, para, en un estadío final, transcurridos horas o días de la muerte encefálica, imposibilidad de registro de ningún sonograma. Al igual que el resto de los tests que exploran la perfusion cerebral, la sonografía Doppler transcraneal no ve interferido sus resultados por la acción de fármacos neurodepresores, por lo que el diagnóstico de parada circulatoria cerebral mediante sonografía Doppler es independiente de los efectos de aquellos. las imagenes proporsionadas cumplen con estos estadios evolutivos. No se debe olvidar que antes de realizar una exploración con DTC debe conocerce completamente el estado de las arterias extracraneales. Les agradezco por la invitación, y los felicito por su iniciativa Saludos.

Por jaguirreherrera el CASO CLINICO TEC el 31/10/10

lamentablemente no me permitieron enviarles imagenes saludos jorge

Por jaguirreherrera el CASO CLINICO TEC el 31/10/10

muy buena la pagina felicitaciones a todos.

Por JAVIER ORTEGA el CASO CLINICO TEC el 3/11/10