Presentado por Dr. José Celia
(UTI Htal. Regional Comodoro Rivadavia)
(UTI Htal. Regional Comodoro Rivadavia)
Se trata de una paciente de 46 años, quien concurre por precordialgia atípica a consultorio externo de medio privado, decido registrar un ECG y la envío a enfermería para que le realicen el mismo.
Al cabo de unos minutos el enfermero me trae el ECG, y al analizarlo fui a reinterrogar a la paciente, previamente pregunte al enfermero donde había colocado los electrodos.
El enfermero que me trae el ECG, no era quien lo había realizado, el turno había cambiado, y el que registro el mismo se había retirado.
La paciente me dice que tiene una patología cardiaca y que ella le explico al enfermero donde poner los electrodos precordiales.
Los electrodos fueron colocados, los de los miembros de manera convencional y las precordiales sobre la derecha.
La paciente tiene diagnostico de dextrocardia.
Mi pregunta es:
¿Los electrodos de los miembros también deben rotarse?
En realidad se deben rotar los de los miembros superiores, ya que en los miembros inferiores el verde mira el corazón desde abajo de manera indistinta y el negro es neutro.
Cite a la paciente y realice dos nuevos ECG el primero de manera convencional, es decir rojo a la derecha, amarillo a la izq., precordiales izq.
El segundo en espejo, rojo a la izquierda amarillo a la derecha precordiales derechas.
Reinterrogo sobre su dextrocardia, la cual según su madre le conto su corazón estaba a la derecha, nunca fue formalmente constatado, ya que la paciente es ama de casa y no se le ha realizado ningún examen preocupacional, tampoco Rx de tórax u otro método complementario de imágenes.
El situs inversus totalis, es un síndrome poco frecuente, con una prevalencia estimada de 1/10.000 nacimientos, caracterizado por la posición invertida de órganos torácicos y abdominales con respecto al plano sagital. Solo un 5-10% presentan malformaciones cardio-vasculares congénitas por lo que debutan clínicamente con síntomas asociados a dichas alteraciones, mientras que el resto de los pacientes permanecen de manera subclinica. La importancia de estudios por imágenes en esta patología radica en identificar a dichos pacientes para evitar errores diagnósticos y fundamentalmente en el estudio minucioso de dichos pacientes frente a una intervención quirúrgica. Para esto se utilizan básicamente la radiografía convencional y ecografía (abdominal, cardiaca, etc.), siendo la TAC y RMN los métodos que confirman con mayor exactitud el diagnostico anatómico.
Lo que me gustaria resaltar de esta discusion es la importancia que tiene el interrogatorio en todos los casos, en esta paciente luego de los estudios realizados se arribo al diagnostico de Situs Inversus Totalis, quedaria pendiente evaluar mediante Ecocardiograma la funcion cardiovascular.
Abrazo a todos y gracias por participar.
¿Cual es su diagnostico y su conducta a seguir?
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22 comentarios:
Hola a todos, mi primera impresión al ver el electro es que está mal hecho por ser AVR positiva, luego intente recordar las causas de avr positiva y volví a mirar el ecg y me di cuenta que el eje esta a la extrema derecha por lo que comencé a indagar sobre sus posibles causa encontré: dextrocardia pero este se acompaña de progresión de r de V6 a V1 que no lo presenta el ecg que muestran. Los bloqueos del fascículo posterior ( raros ) presentan RS en D1 y V1 y qR en D2 ,D3 y AVf.
La HVD se acompaña de R alta en V1 con inversión de la T de V1 a V3.
Salvo la dextrocardia la onda p es negativa siempre en avr, por lo que me vuelvo con mi primera impresión… está bien hecho el ecg??... seguiré indagando
Vi el ECG al revés, como siempre vemos lo que más nos llama la atención, vi ritmo sinusal, eje a la derecha, por lo que el primer diagnóstico que pensé fue HVD que es la causa más frecuente de desviación del eje del QRS a la derecha.
Después me di cuenta que aVR es positiva, entonces miré las ondas P y son positivas en todas las derivaciones excepto DI y aVL donde parecen positiva-negativa y negativa respectivamente, por lo que el eje de la onda P es anormal.
Viendo esto el primer diagnóstico es que el ECG está mal colocadas las derivaciones pero “a veces en corazones sanos, cuando el mismo tiene una posición eléctrica y anatómica vertical con desplazamiento anterior de ambas aurículas y de las fuerzas eléctricas, se origina una onda P negativa en aVL”, en cambio la onda P nunca es negativa en DI, si esto ocurre se debe sospechar colocación incorrecta de los electrodos de los brazos o en dextrocardia con transposición de las aurículas, en este último caso se observa también ondas P negativas en derivaciones precordiales izquierdas (V5 y V6).
Bloqueo no parece por la alteración en la onda P y porque no cumple los criterios.
Creo que lo que confunde para dextrocardia es la progresión normal de las precordiales, el ECG se realizó con las precordiales a la derecha?
Que ECG tan interesante. No creo que esten mal colocados los electrodos. Creo que se trata de una patología congenita corregida quirurgicamente. Es más me parece que puede ser una transposición de los grandes vasos corregida.
Que esta a favor, el ritmo sinusal "anomalo", el eje muy a la derecha, y el crecimiento de r de v1 a v6. Que esta en contra. Que en gral estos pacientes tienen bloqueos a-v que progresan en el tiempo y terminan en FA o necesitando un marcapasos, Que desaparecio la Q en cara inferior.
Me parece ver un ECG parecido en este artículo http://circ.ahajournals.org/content/114/24/2699.long
Saludos Eloy
Según el Braundwal 7º edic, vol 2 pág 1501 “el ECG es un medio importante para la evaluación de las cardiopatías congénitas. El aspecto dominante es la prevalencia de las CARDIOPATÍAS DERECHAS, que se manifiesta con una desviación del eje a la derecha y una hipertrofia auricular y ventricular derecha. HVI en HTP, obstrucción de salida de VD o VD subaórtico. BIRD en HTP o estenosis pulmonar o CIA. ”
Para que la HVD se refleje en el ECG debe ser marcada. Se observa eje desviado a la derecha, ondas R anormalmente altas en aVr, V1 y V2, la inversión de la onda T V1 a V3 , onda S profunda en DI-aVL y precordiales izquierdas, falta de progresión de ondas R en precordiales y a veces un patrón S1S2S3.
En la TETRALOGÍA DE FALLOT (comunicación intraventricular por la salida ventricular, obstrucción a la salida del VD, aorta vabalgante (<50%) e hipertrrofia VD) es frecuente observar una desviación del eje a la derecha con hipertofia de AD y VD. En los adultos con tetralogía reparada se observa BCRD, la anchura del complejo refleja el grado de dilatación del VD.
Dice también “en los pacientes con malposición cardíaca o visceral, el ECG puede ser imposible de interpretar, a menos que se tenga claro dónde se han colocado las derivaciones”.
Se necesita más datos.
Saludos
En la dextrocardia el eje cardíaco no siempre mira a la derecha, depende de si es primaria (con o sin "situs inversus", siendo variable el grado de rotación) o secundaria (a malformaciones anatómicas, como la hipoplasia del pulmón derecho, que hacen que el corazón ocupe el lado derecho).El ECG de una dextrocardia sera "una imagen en espejo de un ECG normal", parece como q las derivaciones de las extremidades estan invertidas.
Veo q la P, QRS y T estan invertidas en I y son positivas en AVR. La progresión de la onda R y la onda R más alta en V1 no coincide como dice Eloy,para dextrocardia.
Muy interesante.
La idea es interpretar el ECG, no es un caso clinico, pero si les sirve se trata de una mujer de 46 años, evaluada en consultorio por patologia banal.
Abrazo
Los datos salientes de la descripción del ECG son:
Ritmo sinusal? Fcia 60 x min.
Onda P de tamaño y duración normal. Eje +150°. Hay una "onda" positiva en DI, DII, DIII y de V4 a V6 en el segmento PR que no puedo interpretar si es una onda de preexcitación o forma parte de la P.
Duración del PR normal.
QRS de duración 0,10 seg. como si fuera un bloqueo incompleto de rama. Eje QRS -150° con ondas S profundas en DI, DII y V1 a V4. R altas de V4 a V6 pero disminuyendo (A la inversa de lo que debe ser normal)
Punto J nivelado. QT de duración normal. T de tamaña, morfología y duración normal.
Insisto, si tuviera los electrodos mal puesto podría ocurrir con las derivaciones de los miembros, pero aqui tambiien estarían mal puesto las precordiales.
Parece un Hemibloqueo posterior izquierdo, pero este trastorno no justifica la atipia de la onda P (conducción supranodal)
Creo que es una patología que compromete la conducción supranodal y desvia el eje QRS hacia la derecha con un patron que es compatible con HVD.
Hay que pensar en una patología que reuna todos estos datos.
Me gustaría que los cardiologos OPINEN!!!.
Saludos Eloy
hola a todos criticals care!s
bueno con respecto a la pregunta sobre su diagnostico y conducta a seguir:
1) creo que el EKG esta bien hecho, en aVr hay una onda q embrionaria pero, ante la duda si esta bien o mal lo reitero.
2) si esta bien tiene un hemibloqueo posterior izquierdo (eje en - 150º.)probables causas cardiopatias congenitas com CIA ostium secundum
un abrazo a todos
claudio
me olvidaba, peiria un ecocardio
chau
claudio
Estoy de acuerdo con Mariel creo que se trata de una paciente con dextrocardia a la cual se le realizaron las precordiales derechas.
Jorge.
Con respecto a la conducta intentaria tambien intercambiar los electrodos de los miembros, es decir el amarillo en el brazo derecho y el rojo en el izquierdo,ademas de las precordiales derechas y luego seguramente pedirle un ecocardiograma como dice claudio.
Muy interesante el ECG.
En primer termino me imagino que las derivaciones precordiales no fueron derechas sino tendrian que estar indicadas para presentar el caso,si son izquierdas pensaria en LEVOVERSION,que consiste en auriculas invertidas(situs inversus) por ello la onda P es negativa en D1 y positiva en AVR,y la presencia de q en precordiales izq.denotaria transposicion CORREGIDA de grandes arterias asociada.
Recordemos que en la levoversion la punta esta a la izq. y el estomago esta a la derecha.
Si las precordiales son derechas la interpretacion seria diferente es decir SITUS INVERSUS,la punta esta constituida por el vent. izq,y esta a la derecha al igual que el estomago.
Por lo cual el proximo paso es pedir una RX de torax para evaluar si existe heterotaxia,estomago a la derecha o no.
Conducta a seguir,semiologia cardiaca,ubicar el choque de la punta izq o derecha,auscultacion,soplos?
Rx torax . Luego eco.
jaja, si freire es verdad...como nos olvidamos de la vieja y contundente semiologia. estoy de acuerdo.
saludos
claudio
Para mi es un ECG de hemibloqueo posterior. Choque de punta y RX van a clarar algunas cosas sobre la posición y es verdad que un eco mostraría si una válvula mitral esta a la izquierda y comunica una AI con un VI. Pero en un adulto sería algo muy raro. Pero convengamos que estamos viendo un ECG, no un caso clínico, estamos haciendo un juego de "ELECTROMANCIA". Saludos
El ECG no es de un hemibloqueo posterior izq.por lo siguiente: en dicho trastorno lo ultimo que se activa es la cara posteroinferior ,lo que origina que el primer vector se dirige adelante,arriba e izq. El segundo vector de despolarizacion vent se dirige adelante,abajo e izq.y por ultimo el tercer vector se dirige atras,ABAJO Y A LA DERECHA, lo que origina que en el plano frontal del ECG el eje electrico ESTA A LA DERECHA pero con maxima expresion en + 120 grados maxima positividad del QRS en D3 NO en AVR. Conclusion en el HPI el eje electrico esta desviado a la derecha y hacia abajo no hacia derecha y arriba en los -150 como en este trazado,D2D3AVF son complejos QRS +.
La onda P es negativa en D1AVL y + en AVR no explicable por HPI.
Con respecto a la transposicion de grandes vasos CORREGIDA los pacientes pueden no presentar sintomas hasta la edad adulta en ausencia de otras cardiopatias congenitas
Saludos .O.F
Para ser practico en el HPI la maxima amplitud del QRS se Observa en + 120 grados es decir en D3 porque el eje se desvia a la derecha y ABAJO no arriba.
Saludos
Para ser practico en el HPI la maxima amplitud del QRS se Observa en + 120 grados es decir en D3 porque el eje se desvia a la derecha y ABAJO no arriba.
Saludos
Si señor!!!! Gracias Dr. Freile por la excelente descripción de la activación en el HBPI.
Ahora ya tenemos el diagnóstico y es como hablar de futbol con el diario del lunes.
Es la primera vez que participo de este foro, y me resultó muy interesante. Saludos a todos.
Este sitio web es realmente un paseo a través de todos la información que quería sobre esto y no sabía a quién preguntar. Vistazo aquí, y que definitivamente voy a descubrir.
Gracias por dejar sus comentarios, no lo hagan como anónimo por favor, todos queremos saber quienes somos.
Gracias nuevamente.
Muy buen caso!!!, como verán la idea es pensar que nos dice una imagen, un electro, signos o sintomas, está bárbaro como cada persona que participa aporta una mirada diferente y enriquecedora.
Esperamos el aporte de ustedes para nuevo caso.
Saludos cordiales
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