Presentado por Dr. Eloy Garcia
(UTI Htal. Regional CR)
(UTI Htal. Regional CR)
Paciente de 51 años, con ATC de tabaquista severa y etilista. Presenta deterioro del sensorio de instalación aguda. Glasgow 8/15 (AO: 1; RV: 1; RM 6). Sin foco motor. Pupilas medianas, hiporeactivas a la luz. Reflejo deglutorio (+). Laboratorio y coagulograma normal.
Hace 3 meses consultó en guardia por perdida transitoria de la conciencia que no fue estudiada.
Se le realiza TAC de encefalo.
Cual es su diagnóstico:
Meningioma.
Aneurisma cerebral.
Hidatidosis cerebral.
Tumor de Silla turca
Meningioma.
Aneurisma cerebral.
Hidatidosis cerebral.
Tumor de Silla turca
Se decidió realizar Angiografía Digital Observándose las siguientes Imágenes:
Se observa gran aneurisma de la arteria cerebral comunicante anterior (A2).
Se decide derivar a la paciente a centro de mayor complejidad (BS.AS.) en donde se realiza tratamiento endovascular, con colocación de 20 coils. En posoperatorio inmediato, presenta hemorragia cerebral, evolucionando a muerte cerebral y posterior óbito.
Gracias a todos por participar !!!
¿Cual es su diagnostico y su conducta a seguir?
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17 comentarios:
Buenos Dias:
Es impresionante la imagen, casi aberrante-Es un aneurisma? o un tumor?.
Me gustaria conocer mas a cerca de este caso-gracias
hola, el desafio en este caso me parece es tratar de hacer una descripcion radiologica de las imagenes expuestas y en base a eso inferir diferentes etiologias y pasos diagnosticos.Se observa una imagen heterogénea de importante diametro con una zona
hipodensa central con calcificaciones periféricas,
ubicada en la línea media en la zona frontoparietal. Así mismo, dilatación de los ventrículos laterales con predominio de
los cuernos occipitales.Impresiona lesiones hipodensas rodeando la masa que podria corresponder a edema y/o isquemia. Llama poderosamente la atencion la heterogenicidad en el interior de la masa.Como probables diagnosticos habria que descartar una neoplasia cerebral vs un aneurisma de cerebral anterior.
Se efectuó serología para hidatidosis (arco 5).
Alberto Roura
Si bien la imagen es impresionante, me llama la atención que esta bien encapsulado, bordes bien delimitados..la TC es con contraste?
Me parece que los bordes de la la imagen tienen densidad calcio. Lo que me llama la atención es la hiperdensidad dentro de la misma, como si fuera contraste, como de estasis...El tamaño de la imagen y la hipodensidad perilesional muestran un crecimiento lento de la misma. Le haría una angio TAC.
Coincido con Mariel en la densidad calcio de los bordes, y pensando en los dg sugeridos por Eloy encontre que la frecuencia de calcificación de un quiste hidatídico cerebral es muy baja, no superando el 1%. Indica extrema cronicidad o más raramente inactivación espontánea. (2008. Cerebral hydatid cysts: technique and pitfalls of surgical management. Neurosurgical Focus 24, nº. 6: E15.)A seguir buscando por los otros dg mencionados
Evaluando los comentarios antes expuesto, creo que la imagen nos da datos pero no los suficientes para confirmar o refutar con seguridad los casos planteados. La ausencia de signosintomatologia previa me hace pensar en un proceso crónico de lento crecimiento, ahora bien que provoco que se vuelva sintomático, sangrado? Es cierto la baja incidencia de calcificacion en los quistes hidatidicos cerebrales. Por otro lado que elementos a favor y en contra tengo para descartar aneurisma vs meningioma?, Tomaria como primera conducta una RMN de encefalo con angioresonancia. Por arriesgar me inclinaria po un meningioma.
Aqui van la respuesta a algunas preguntas que Uds. hacen. Ya se que las imagenes son eso, y los pacientes son mas que simples imagenes, pero este caso se trata un ejercicio para la interpretación de la imagenes. Todas las preguntas que uds. se hagan con este caso son validas y serviran a la discusión diagnóstica. Porque en definitiva; nosotros tambien nos encontramos ante un paciente con esa imagen y los síntomas antes descriptos y fuimos tratando de desenrrollar la madeja.
Bueno: Reacción para Hidatidosis negativa. HIV (-). Citomegalovirus (-) Anticuerpos para descartar sindrome antifosfolipídico (-). Eritrosedimentación: 25 mm a la 1° hora. La Tomografía es sin contraste. Es cierto, hay calcio en lo que parecería los bordes, pero tambien parece que hay una imagen dentro de otra de mayor tamaño. Que estudiso se deberían hacer para llegar al diagnóstico?. Saludos Eloy
Traigo un comentario de Sergio Lopez medico de las Heras: el arco 5 tiene poca sensibilidad para hidatidosis por lo cual ya no se usa para la deteccion.El elisa y la inmunomarcacion indirecta tienen cada uno por separado un 70% de sensibilidad por lo que se solicitan juntas para aproximar al diagnostico
HIDATIDOSIS CEREBRAL: 0,9 al 2% de los casos. Es más frecuente supratentorial.Existen dos formas de hidatidosis cerebral, la quística causada por el E. granulosus y la alveolar causada por el E. multilocularis. Los QUISTES por E. granulosus son grandes, únicos y bien diferenciados del tejido cerebral adyacente, el cual no muestra cambios inflamatorios, por lo tanto no refuerzan con contraste en TAC o RMN. Por el contrario, los quistes del E. multilocularis son pequeños, múltiples y desencadenan una intensa reacción inflamatoria y refuerzan con la administración de contraste. A diferencia de otras localizaciones NO SUELEN CALCIFICAR. Las imágenes son más sensibles que el serodiagnóstico.
TUMORES PITUITARIOS CRANEOFARINGIOMA: 3% de los tumores intracraneales. Pico de incidencia en adolescencia e infancia, 1/3 en adultos. Provienen del epitelio escamoso de la bolsa de Rathke. Son redondeados, tienen una porción sólida y con frecuencia están calcificados. Durante su desarrollo presentan formaciones quísticas. La forma de comienzo puede ser por trastornos visuales y endocrinológicos o hidrocefalia obstructiva. En la TAC con contraste RARA VEZ REALZAN, si lo hacen es débil y periférico. Por los vasos adyacentes. ADENOMA HIPOFISARIO: Generalmente asociado a SINTOMAS endocrinológicos. En la TAC se observa iso o débilmente hiperdensos, casi siempre homogéneos, pocas veces calcificados (10%). CAPTAN CONTRASTE intensamente.
MENINGIOMA: son los tumores benignos más frecuentes del SNC (14-19% de los mismos en adultos). El 90% es supratentorial, fundamentalmente en las regiones parasagitales, la convexidad cerebral y las alas del esfenoides. Generalmente son tumores sólidos, en el 2-4% de los mismos se observa la existencia de cambios quísticos. Son hipervascularizados, REALZAN CON CONTRASTE ev. El 15% presenta CALCIFICACIONES homogéneas parcheadas.
ANEURISMA CEREBRAL: habitualmente si son pequeños es difícil identificarlos por TAC. Si han alcanzado más de 1 cm y muestran un efecto expansivo pueden reconocerse. La densidad de los mismos corresponde a la sangre circulante, las porciones que contienen SANGRE TROMBOSADA pueden presentar mayor densidad. Las CALCIFICACIONES EN FORMA DE ARCO Y PERIFÉRICAS son típicas. Luego de la administración de contraste, la sangre CAPTA el mismo en forma homogénea e intensa. Si se observa una lesión compatible con aneurisma debe realizarse una angiografía.
Como dije antes al ver la imagen le hubiera hecho contraste endovenoso, hubiera aproximado al diagnóstico.
En vista de lo descripto le haría una ANGIOGRAFIA CEREBRAL por diagnóstico presuntivo de ANEURISMA CEREBRAL.
BIBLIOGRAFIA: Enfermedades Infeccionas, Mamdell 5° edición. Neurología, Micheli F, año 2000. TAC de cabeza, Radu Kendall, 1998.
Se medicó con Manitol al 15%, Sol. Clorurado Hipertónica al 3,5% y protección gástrica.Al dia 2 de internación, mejora el sensorio (Glasgow 14/15)sin foco neurológico motor. Pupilas medianas y reactivas, por momentos con excitación psicomotriz. Se plantea realizar un estudio complementario que aproxime al diagnóstico. Que haría Ud?
1- Angiografía cerebral.
2- Angio resonancia de vasos cerebrales.
3- Tomografía con contraste.
Se agrego nimodipina oral.
hola; los felicito por este espacio y por lo que veo muy participativo. esto es una de las cosas que le da calidad a un servicio...la capacitacion continua y el cambio de opiniones ante casos reales de la vida cotidiana.en este caso no podre opinar poruqe se el dx definitivo pero me parecio muy interesante el enfoque desde el pto. de vista de tirar un dx probable con la imagen y como muchos los fueron encarando.
siguiendo el caso en cronologia con una tac s/c con esa imagen uno debe plantearse cul es el estudio que sigue una RMN con y sin gadolineo en conjunto con angiormn ya que me va a definir en forma muy probable la causa.
saludos y gracias por informamrmede este sitio
claudio mazza
Yo sugiero Angio resonancia de los vasos cerebrales, teniendo en cuenta la mejoria neurologica despues del tratamiento medico
Habitualmente sabemos cual es el diagnostico del paciente...el punto está en hacer el ejercicio!!!!
VAMOS ANIMENSE!!!!
Efectuaria angioresonancia cerebral y me inclinaría a pensar en meningioma calcificado
quiero aclarar que hasta ultimo momento estuvimos indecisos acerca de hacer angiografía o angioRMN. Por fin hicimos la angiografía por la convicción del neurocirujano (Dr Lopez) que estaba convencido de que se trataba de un aneurisma gigante.
La imagen que se ve en la TAC de una imagen con calcio dentro de otra no era otra cosa que la visión anterior del aneurisma gigante con forma de "poroto" o forma de jota.
Gracias a todos por participar.
Eloy García
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