Presentado por Dr. Eloy Garcia
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Les dejo mi mail ante cualquier duda, sugerencia etc. si desean contactarme.
Saludos Eloy Gracia
(UTI Hospital Regional Comodoro Rivadavia)
TRAUMA de TORAX
RESPUESTAS y BIBLIOGRAFÍA
La definición de torax inestable tiene algunas variaciones en la literatura. Mientras el ATLS lo define como “dos o más costillas consecutivas en dos o más lugares…”; la literatura argentina los define como tres o más costillas consecutivas en dos o mas lugares …; y en otros trabajos lo definen como cuatro costillas o más consecutivas en dos o mas lugares …
Fase Obstructiva con nauseas, vomitos y signos de obstrucción intestinal
1. ¿Cuales son los grados del Neumotórax Traumático? Y cuando se debe drenar?
Rta: Se lo puede clasificar en 3 grados.
I) borde pulmonar por fuera de la línea medioclavicular, si es mínimo se lo denomina laminar.
II) borde pulmonar a la altura de la línea medioclavicular.
III) borde pulmonar por dentro de la línea medioclavicular.
Habitualmente, cuando el neumotorax es < 20% se toma una conducta espectante, salvo que el paciente requiera traslado aéreo o ventilación mecánica a presión positiva. En un paciente traumatizado, un neumotorax simple puede evolucionar a un neumotorax a tensión y la decisión del drenaje debe ser tomada por un cirujano experimentado.
a. Pautas de Manejo definitivo de pacientes traumatizados. (libro) Alejandre J. Asociación Argentina de Cirugía. 1996. Pag. 253.
b. ATLS 8° Edición. 2008. Pag. 100
c. Atención incial de pacientes traumatizados. Neira J. 2010. Pag. 107.
2. ¿Que significa que un tubo de drenaje pleural bajo agua, no oscile con los movimientos respiratorios?
Rta: Para saber ver si un tubo está permeable las variaciones de presión pleural que se producen con los movimientos respiratorios deben transmitirse al sistema (a la cámara subacuática). Para comprobar esto hay que desconectar siempre la aspiración. El nivel líquido de la cámara subacuática debe moverse con los movimientos respiratorios.
Si no se mueve, hay que pedir al enfermo que haga una respiración profunda. Si a pesar de esto no oscila con los movimientos respiratorios, es que el tubo no está funcionando y debe solucionarse. Cuando hay coágulos en la porción extratorácica, estos pueden hacerse avanzar mediante el ordeño del tubo (comprimiendo el tubo desde la parte del enfermo hacia la parte distal del sistema).
Si no se consigue repermeabilizar el tubo, hay que retirarlo, puesto que es ineficaz y es una vía de entrada de gérmenes al espacio pleural
a. http://tratado.uninet.edu/c020608.html (libro: “Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos” - Uninet)
3. ¿Que significa cuando un tubo de drenaje pleural “burbujea” durante la respiración espontanea?; y si hay diferencias con la ventilación mecánica.
Rta: Cuando, en ausencia de aspiración, hay burbujeo a nivel de la cámara subacuática, generalmente indica la existencia de una fuga aérea persistente desde el pulmón al espacio pleural. Si no se aprecia con la respiración espontánea hay que pedirle al paciente que realice una espiración forzada o una maniobra de Valsalva.
Si el paciente está con aspiración, esta hay que desconectarla previamente. La fuga puede provenir del pulmón o de alguna conexión del sistema. También hay que asegurarse de que el aire no proviene del exterior a través de algún orificio distal del tubo torácico que haya quedado fuera de la cavidad pleural, o desde el orificio de entrada del tubo. El aire que proviene del pulmón tiene una PCO2 mayor de 20 mmHg y el aire que no viene del pulmón siempre suele tener una PCO2 menor de 10 mmHg. La diferencia se realiza con un capnografo.
a. http://tratado.uninet.edu/c020608.html (libro idem)
4. ¿Hasta cuando debe quedar colocado un tubo de drenaje pleural en un paciente sometido a ventilación mecánica (AVM) a presión positiva?
Rta: La duración del drenaje ha de prolongarse hasta que se re-expanda el pulmón y se compruebe la ausencia de fuga aérea. Si el paciente está sometido a ventilación mecánica, es necesario utilizar tubos intercostales permanentes y mantenerlos el tiempo suficiente para asegurarse que no exista una fístula broncopleural. Si el tubo No oscila debe procederse igual que si el paciente esta con respiración espontanea.
a. http://tratado.uninet.edu/c020607.html (libro idem)
5. ¿Cuáles son las causas de un neumotorax persistente en un paciente con drenaje pleural colocado?
Rta: 1- tubo de drenaje pleural mal colocado, acodado u obstruído.
2- fistula broncopleural de alto débito.
3- tubo pleural de pequeño diametro.
4- infección del espacio pleural (no hay sellado adecuado)
5- paciente ventilado con PEEP y/o autoPEEP.
La presión negativa aplicada al espacio pleural se puede transmitir más allá del espacio pleural y a las vías respiratorias produciendo inadecuado ciclado del ventilador, aumentando la FR y provocando auto PEEP.
a. Medical management and therapy of bronchopleural fistulas in the mechanically ventilated patient. M H Baumann and S A SahnM H Baumann and S A Sahn. Chest. 1990. Pag. 722.
6. ¿Cuando se dice que el mediastino “está ensanchado”?
Rta: Mayor de 8 cm. a nivel del 2° espacio intercostal o del arco aortico.
Un error en la medición de la congestión vascular mediastinal es medir el ancho y el aumento del mediastino en la radiografía de tórax anteroposterior en decúbito supino. Las estructuras del mediastino aparecen diferentes cuando el paciente se coloca en diferentes posiciones, por ejemplo, cuando está en decúbito prono, la radiografía muestra el mediastino que tiene un mayor diámetro transversal.
La Rx. debe ser tomada con incidencia antero posterior, si es posible en posición supina y a 1 metro de distancia del foco.
a. Vascular injuries after blunt chest trauma: diagnosis and management. JamesVO'Connor. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. 2009. Pag 3
b. Value of chest radiography in excluding traumatic aortic rupture. Radiology- 1987. Pag 490.
c. Overview of Traumatic Injury of the Thoracic Aorta. Scientific Exhibit. 1997. Pag 32.
d. THORACIC TRAUMA-I. Stephen Westaby. BJM. 1990. Pag. 1641.
7. ¿Cómo se debe medir el débito de un fistula broncopleural (FBP) en un paciente respirando espontaneamente, y en un paciente en AVM?
Rta: ¿Que y como medir?
•La frecuencia respiratoria ,el volumen corriente del paciente y el
volumen corriente de la fistula
•La forma mas simple de hacer ambas mediciones es con un
espirometro de Wright .
•La medicion del volumen corriente de la fistula puede hacerse a la
salida del frasco de drenaje de torax
• Debe asegurarse que no haya perdidas por la tapa del frasco.
•Existen dispositivos mecanicos y electronicos que permiten hacer
estas mediciones y tambien medir el comportamiento de las
presiones pleurales.
Si el paciente esta en AVM, el débito de la FBP se calcula por la diferencia entre el Vt inspirado y el Vt espirado.
El débito de una FBP se relaciona porcentualmente con el Vt del paciente.
Así, si el débito de la fistula está entre el 30% y el 50% del volumen corriente (Vt), o persiste por más de una semana a pesar del adecuado drenaje, el tratamiento será quirúrgico o por Video toracolaparoscopia.
a. Gas Flow Through a Bronchopleural Fistula. Measuring the effects of high-frequency jet ventilation and chest-tube suction. Roth MD, Wright JW, Bellamy PE. CHEST. 1988. Pag.211.
b. Fistula broncopleural de alto gasto. Cancela M. Presentación 2002.
8. ¿Como se debe ventilar un paciente con fistula broncopleural y contusión pulmonar asociada?
Rta: El modo ventilatorio de Presión de Soporte (PS) permite una mejor
interacción entre el paciente y el ventilador. Sin embargo, con el aumento de la frecuencia respiratoria (a menudo por dolor), el paciente se expone a la aparición de Auto PEEP con el consecuente aumento del débito de la fistula.
El tratamiento de la fístula broncopleural o traqueoesofágica, es una de las indicaciones mejor comprobadas de la asistencia respiratoria mecánica de alta frecuencia en jet (ARMAFJ) y parece ser aceptada casi de modo universal, especialmente en niños. Se demostró mejoría en el intercambio gaseoso y reducción del flujo a través de la fístula. Se cree ampliamente que la ventaja de la ARMAFJ en estos pacientes puede residir en la capacidad de brindarles asistencia respiratoria mecánica con tiempos inspiratorios muy breves y con una baja presión media en la vía aérea. La mayor controversia esta dada acerca del uso de este
modo ventilatorio en pacientes con enfermedad pulmonar concomitante tal como contusión pulmonar ó SDRA.
Cuando se requiere ventilar un paciente con contusión pulmonar el modo ventilatorio a utilizar es el mismo que para cualquier patología pulmonar aguda ocupante de espacio. Es recomendable utilizar bajos Vt (4 a 6 ml/kg) para evitar lesión pulmonar asociada a la ventilación mecanica (VILI). Para ello es necesario monitorear la presión meseta evitando que esta supere los 30 cm H2O. El nivel de PEEP a utilizar se seleccionara según la FiO2 requerida o dos cm H2O por encima del punto de inflexión inferior medido en la curva de presión – volumen (valores cercanos a 10 cm H2O).
En caso de no lograr una adecuada corrección de la hipoxemia y requerir elevados niveles de PEEP, que perpetuan la FBP y aumentan el nivel del volumen perdido generando retención de CO2, se podran beneficiar con la ventilación diferencial de cada pulmón por separado, sincrónica o asincronica, y con niveles diferentes de PEEP.
a. Practice Management Guideline for “Pulmonary Contusion - Flail Chest”. East 2006.
9. ¿Que significa movimiento paradojal del tórax inestable?
Rta: El diagnóstico de un tórax inestable se establece con mayor facilidad mediante la observación del movimiento paradójico del segmento afectado en un paciente con respiración espontánea. En la inspiración, el segmento volante se deprime con la presión intratorácica negativa. Con la exhalación, la presión positiva de las fuerzas del segmento hacen que sobresalga por fuera de la pared.
a. Blunt thoracic trauma: flail chest, pulmonary contusion, and blast injury. Crit. Care 2004. Pag 75.
b. ATLS 8° Edición. 2008. Pag. 94.
10. ¿Cuántas fases de presentación tiene la Hernia Diafragmática Traumática, y cuales son sus caracteristicas.?
Rta: Fase Aguda con dolor abdominal, dificultad respiratoria, hipoventilación basal y Rx de tórax anormal.
Fase Tardía con trastornos gastrointestinales, dolor subesternal referido al hombro y disnea post ingesta.
a. Traumatic Diaphragmatic Injury. BS Morgan, T Watcyn-Jones, JP Garner. Trauma Reviews 2010. Pag 140.
