Presentada por Dr. Javier Ortega Terapia Intensiva, (Asoc. Española)
Se
trata de un paciente varón de 52 años de edad.
Antecedentes
personales de tabaquismo 1 paq/año, etilismo ocasional.
Niega
antecedentes de cirugías y/o traumatismos.
Presenta
vomito de moderada intensidad en tres oportunidades con hematemesis sin repercusión
hemodinámica.
72
hs después consulta por dolor en puntada de costado izquierda es evaluado en
nosocomio rural y bajo diagnostico de Neumonía aspirativa se interna recibiendo
antibioticoterapia endovenosa y por presentar evolución tórpida es derivado a
este sanatorio.
Ingresa
con dolor en parrilla costal izquierda con irradiación a dorso interescapular,
taquicardia sinusal (FC 105 l/min).
Se
realiza Rx tórax al ingreso, y se decide su internación en UTI.
TC de TORAX
Seriada Esofago Gastroduodenal
¿Cual es su diagnostico y por
que?
¿Su conducta a seguir?
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19 comentarios:
Me gustaria conocer algunos datos antes de emitir mi opinión.
Cual fue el motivo de internación en UTI?.
Si hay alguna Rx de Tx de perfil.
Hay algun EAB?
Tiene algún dato de laboratorio anormal?
Espero respuestas. Saludos Eloy
os datos de laboratorio eran esencialmente normales al ingreso, solo leucocitosis con neutrofilos en cayado de 10%.
el EAB mostraba una hipoxemia (60) con FiO2 21 que mejoraba con aporte de O2 y leve ACM.
NO falla de ningun otro organo.
Si manifestaba taquipnea 26-30 por min y dolor toracico de intensidad mod a severa.
En la Rx de Tórax,se observa Enfisema subcutáneo y me quedan dudas si no tiene neumomediastino también,aparte de la opacidad en L.I.I.Además impresiona tener una sonda,que sería interesante saber si es una sonda Nasogástrica,por los antecedentes clínicos del paciente.Se pudo hacer una TAC de Tórax es mi pregunta para tener mas certeza diagnóstica?
la sonda nasogastrica se coloco al ingreso, tambien se realizo TAC de torax.
Con los datos aportados creo que corresponde realizar una propuesta diagnóstica (ya que los presentadores asi parecen querer) que debería confirmarse con otros estudios.
Veo que la imagen radiopaca que se observa en la base del hemitorax izquierdo no tiene contacto con la silueta cardíaca (no esta en el mediastino)ni modifica la estructura de la parrilla costal (no esta en la pared osea ni muscular). No parece formar parte del pulmón (de esto no estoy tan seguro por la paFi, pero podría haberse aspirado). Asi que quedan solo dos estructuras que pueden estar comprometidas. Una la pleura parietal. Uno podría pensar en un derrame pleural encapsulado (por su forma), o un mesotelioma. No hay datos previos en sus ATC que lo avalen.
La otra puede ser el diafragma. Aquí, y de este lado solo cabe pensar en una lesión diafragmática y lo que se observa es el colon, el estómago o simplemente el peritoneo atravesando el diafragma lesionado. El cuadro clinico se puede corresponder. La situación de la sonda nasogastrica ayuda (solo si paso estómago). La falta de ATC de traumatismo y/o cirugías no ayudan. Me quedo en principio con este ultimo diagnóstico (HERNIA DIAFRAGMÁTICA); pero no hay dudas que se necesita otro estudio confirmatorio, por ejemplo la TAC. Si es así debería resolverse quirúrgicamente.
Saludos Eloy
Quiero hacer una aclaración. Respecto de las lesiones del diafragma hay que diferenciar dos tipos. La asociada a traumatismo (Ruptura diafragmática) y las Hernias diafragmáticas (El contenido intestinal se hernia a través de los orificios que atraviesan el diafragama). Cualquier trauma abdominal a glotis cerrada puede provocar una lesión fibrilar del diafragma por donde se hernia el peritoneo; dando sintomas digestivos y toracodinia.
La presencia de una hernia diafragmatica es una posibilidad, aunque no se recalca un antecedente traumatico reciente, eso alejaria.
Ademas de las imagenes descriptas por Eloy Garcia y Roberto Abouzed, pondria enfasis en la imagen que se observa a ambos lados del cuello (enfisema subcutaneo) lo cual implica a su vez lesion de viscera hueca (al no presentar neumotorax)causa de neumomediastino ?, insisto en ausencia de trauma...?
La TC aclararia algunos interrogantes.
Muy buena la presentacion.
JAVIER
La idea de la imagen radiografica de torax era describir el enfisema subcutaneo y las opacidades muy bien descriptas.
En base a esas imagenes y ahora con la TC poder diferenciar las diferentes estructuras visualizadas en la Rx.
Solicitaria algun otro estudio?
Algun procedimiento diagnostico?
Me gustaria saber cual es el nombre de quien realizo el ultimo comentario. Por otro lado, segun mi criterio no tiene relevancia saber la presion intraabdominal (no se si fue medida) las hernias diafragmaticas no deberian aumentarla.Creo que debemos enfocarnos en el neumomediastino y el enfisema subcutaneo, ¿una hernia diafragmatica, podria producir lo descripto?
Estimados colegas la idea es interactuar e intercambiar conocimientos y experiencia. Esto claro esta, es imposible desde el anonimato, motivo por el cual como moderador de la pagina suprimire los comentarios no firmados de aca en mas.
Gracias
la evolucion clinica en las primeras 48 hs fue de estabilidad hemodinamica como de parametros respiratorios; con O2 suplementario.
Pero la consigna del caso es que sospechar y que estudios solicitar en base a esa sospecha clinica y asi poder intercambiar opiniones.
Como lo dice Jose, es solo un blog para poder aprender de la experiencia personal de cada participante, y desde el anonimato nos perdemos la posibilidad de saber quien aporta mas o menos algun punto de vista.
creo que por la presencia de enfisema subcutaneo y la presencia de neumomediastino se debería descartar la hernia diafragmática. Asi que otro diagnóstico a considerar es la rotura esofágica. Como no tenemos muchos datos, solicitaría un estudio endoscópico o de contraste del transito esofágico para descartar la posible perforación.
Como muy bien se interpreta el caso, dandole jerarquia al enfisema subctucaneo, asi tambien al neumomediastino, es que creo correcto proceder a una seriada esofagogastroduodenal, buscando perforacion esofagica.
La endoscopia ayudaria en estos casos para visualizar perforacion?
los 2 ultimos comentarios estan bien dirigidos en busqueda de la causa que sospechamos.
como veran el esofagograma Baritado muestra una fuga en su 1/3 inferior.
la pregunta y fue nuestro problema en esete paciente; con estos antecedentes y con esa imagen diagnostica, era necesario continuar realizando estudios diagnosticos?
si asi fuera, cuales serian?
que conducta tomaria? el paciente en este momento lleva 9 dias desde inicio de los sintomas y 48 hs internado en nuestro sanatorio.
el estado gral era de SIRS persistente con deterioro progresivo del estado general.
el diagnostico del paciente fue de Rotura espontanea de esofago o Sindrome de Boerhaave.
Luego del estudio contrastado, se realizo una VEDA, que situo anatomicamente la lesion (ruptura lineal de 2 cm en 1/3 inferior).
El rápido diagnóstico y tratamiento se asocia con un resultado mejor en la perforación espontánea del esófago,estableciendose arbitrariamente 24 horas para el diag.
El abordaje no operatorio depende de una evaluación inicial rápida y certera y se enfoca en un abordaje multidisciplinario para el manejo de las complicaciones. La reevaluación y reinvestigación continuas son necesarias para la intervención.
La cirugía sigue siendo el pilar del tratamiento para aquellos que presenta una contaminación pleural temprana diseminada. Estos pacientes presentan una respuesta inflamatoria sistémica y están agudamente enfermos. Si ha habido una gran demora antes del diagnóstico, una reparación esofágica primaria es posible para filtrar.
Finalmente el paciente presento deterioro hemodinamico con SDRA grave, que no permitio realizar la cirugia.
Obito a los 12 dias de ingreso.
Gracias a todos.
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