Cierre de Caso Clinico n° 2
Ante Todo, quiero gradecer la gran cantidad de participaciones que tuvo este caso, muy enriquecedoras por cierto, siendo cada una de las ellas muy valiosas.
A los que no participaron en el foro pero compartieron sus opiniones con nosotros también muchas gracias.
Para resumir y cerrar el caso:
A las 24 hs de ingreso a la UTI al paciente se le suspendió toda medicación cardiológica, se le colocó un marcapaso transitorio (de muy difícil implantación bajo radioscopia), luego de colocado no presento más eventos arrítmicos (ECG). A las 7 de la mañana del día siguiente presenta ausencia de captación del MCPT, PCR óbito 7.30hs. ECG Nº3.
El caso fue presentado con el objeto de exponer con la escasa información previa y los datos actuales, algo que sucede cotidianamente, evaluando los posibles diagnósticos y manejo terapéutico.
La gran mayoría concordamos en que los fármacos utilizados previos al ingreso a UTI, fueron probablemente los desencadenantes y perpetuadores de la arritmia, sobre todo la amiodarona por alargar el QT.
No es adecuado usar Dobutamina en el contexto de una Insuficiencia cardiaca diastólica, lo más efectivo era descargar al paciente disminuyendo la pre y pos carga con otros fármacos como diuréticos y vasodilatadores.
No se realizaron enzimas cardiacas ni se descarto enfermedad coronaria por CCG ya que los episodios arrítmicos comentados requirieron otro tipo de intervención aguda y no se contaban con datos concluyentes de cardiopatía isquémica aguda por ECG ni por Ecocardiograma.
Durante su evolución, previa a la colocación del marcapaso transitorio, el paciente presento por lo menos 2 episodios de Torsión de punta que cedieron espontáneamente y no se le administro sulfato de magnesio.
La "tormenta eléctrica" ha sido definida, como la aparición brusca de al menos tres episodios consecutivos de taquicardia ventricular sostenida (TVS) o fibrilación ventricular (FV) separados por un intervalo no mayor de una hora entre sí, que no suelen tener una causa atribuible ni originar cambios ulteriores en la condición clínica del sujeto (Rev. Fed. Arg Cardiol 2001; 30: 623-627)
La enfermedad coronaria, la miocardiopatía dilatada y la miocardiopatía chagásica estaban representadas por partes iguales (25%) mientras que el 25% restante incluyó causas varias (displasia arritmogénica de VD, síndromes de QT largo y enfermedad arrítmica primaria).(Rev Fed Arg Cardiol 2001; 30: 623-627). El tratamiento es la colocación de marcapaso transitorio y luego el Cardiodesfibrilador Implantable (CDI).
La afectación cardíaca llega hasta el 90-95% de los pacientes presentan amiloidosis primaria, siendo la causa de muerte en un 30-50% de los casos. En la amiloidosis secundaria la afectación cardíaca alcanza hasta un 43% de los pacientes según algunos estudios pos morten. Dada la escasa extensión de estos depósitos, la clínica cardiovascular es muy infrecuente y suele presentarse en forma de insuficiencia cardíaca. Mientras en los otros grupos de amiloidosis con afectación cardíaca la presencia de diferentes grados de bloqueo y de arritmias ventriculares alcanzan hasta un 45 y un 47%, respectivamente, en la amiloidosis secundaria la presencia de arritmias malignas es excepcional (Rev Esp Cardiol 1999; 52: 1.157-1.158).
No tenemos la conducta de realizar autopsias, en casos como este que trae muchos interrogantes, sería una forma de confirmar nuestras sospechas diagnósticas.
Vuelvo a rescatar que la discusión es ampliamente beneficiosa en todos los aspectos, por lo que se les agradece su participación.
Dr. Juan Fernández
CASO CLINICO N° 2 presentado por Dr. Fernandez Juan (UTI H.Regional)
Paciente masculino de 78 años de edad, con antecedentes personales de: HTA, I.Renal Cronica, ex tabaquista. Cursando internación en otro nosocomio por celulitis de miembro inferior izquierdo, presenta Fibrilacion Auricular de alta respuesta ventricular aguda que revierte a ritmo sinusal con cardioversión eléctrica.
Es derivado al Servicio de Clínica Médica de este Hospital.
A su ingreso presenta deterioro del sensorio con movimiento tónico que revierte espontáneamente.
Se realiza TAC de encefalo observandose atrofia, sin evidencia de sangrado.
Evoluciona con Insuficiencia Cardiaca descompesada y deterioro de la función renal.
Laboratorio sin alteraciones hidroelectrolíticas.
Ecocardiograma en el que se observa dilatación del VI, dilatación biauricular, humo auricular izquierdo, motilidad del VI conservada, esclerosis mitro-aórtica con disminución de la apertura y trastorno de relajación diastólica, relación E/A invertida.
Se inicia tratamiento con dobutamina, nitritos y diuréticos.
Evoluciona con episodios de salvas de Taq. Ventricular, se indica amiodarona y se suspende dobutamina.
Posteriormente sufre episodio de AESP (Actividad Electrica Sin Pulso) la cual revierte con masaje cardíaco, sin requerimiento de drogas, presentando inestabilidad eléctrica (FAARV-bradicardia sinusal-TV) motivo por el cual se decide su ingreso a UTI de este Hospital.
Al ingreso presenta el siguiente ECG
Se suspende amiodarona y se indica isoproterenol por presentar bradicardia, tratamiento que se realiza durante 12 hs y que se suspende por falta de respuesta y por presentar episodios de TV-FV. Ver siguientes ECG
¿CUAL ES SU DIAGNOSTICO?
¿QUE TRATAMIENTO INDICARÍA?
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